打印本文肝胆系癌NCCN2004
原发肝癌
1 TNM分期(2002,第6版)
1.1 原发肝癌TNM分期
T分级标准
TX：原发肿瘤不能测定
T0：无原发肿瘤的证据
T1:孤立肿瘤没有血管受侵
T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径<=5cm
T3:多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉
T4:肿瘤侵及周围组织,other than 胆囊或脏器穿孔?
N分级标准：
Nx: 区域内淋巴结不能测定
N0：无淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
M分级标准：
Mx:远处转移不能测定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
TNM分期标准：
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
II期 T2 N0 M0
IIIA期 T3 N0 M0
IIIB期 T4 N0 M0
IIIC期 anyT N1 M0
IV期 anyT anyN M1
纤维化分级(F)
Ishak定义的纤维化分级被推荐应用,与生存率预后相关。分级系统共分为6级。
F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）
F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）
1.2 胆囊癌TNM分期
T分级
Tx 肿瘤不能评估
T0 无胆囊癌证据
Tis 原位癌
T1:肿瘤侵及固有层或肌层
T1a 肿瘤侵及固有层
T1b 肿瘤侵及肌层
T2 肿瘤侵及肌层外织密组织；没有超出浆膜或至肿肝
T3 肿瘤穿透浆膜（壁层腹膜）和/或直径侵至肝和/或周边一个器官或组织，如胃，十二指肠，结肠，或胰腺，大胃膜或肝外胆管。
T4 肿瘤侵及门静脉或肝动脉或侵及多个肝外器官或组织。
区域淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 没有区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
远外转移
Mx 不能评估
M0 没有转移
M1 远处转移
临床分期
0期 TisN0M0
IA期 T1N0M0
IB期 T2N0M0
IIA期 T3N0M0
IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0
IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0
III期 T4任何NM0
IV期 任何T任何NM1
1.3 肝外胆管癌TNM分期
T分级
Tx 肿瘤不能评估
T0:无原发肿瘤证据
Tis：原位癌；
T1：肿瘤局限在胆管组织内
T2：肿瘤超出胆管壁
T3：肿瘤侵犯肝、胰腺 和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右)
T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠,或腹壁。
区域淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 没有区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
远外转移
Mx 不能评估
M0 没有转移
M1 远处转移
临床分期
0期 TisN0M0
IA期 T1N0M0
IB期 T2N0M0
IIA期 T3N0M0
IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0
IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0
III期 T4任何NM0
IV期 任何T任何NM1
2 总述
在全球范围肝胆系癌为常见的致死率很高的肿瘤。然而，在美国肝胆系癌发生率较低，每年新诊断病例约为23，700，其中胆囊癌是最常见的肝胆系恶性疾病，约占新诊断病例的30%。
根据NCCN分类标准，分别讨论各个相关肿瘤的流行病学，病理，病因，分期，诊断，和治疗。
HCC（hepatocellular carcinoma)
流行病学与高危因素
HCC是全球范围内第7大常见肿瘤，在高发地区如中国和韩国，男性明显多于女性（约7：1）。初诊平均年龄在50-60岁之间。
绝大多数HCC患者都伴有肝硬化，大多数与HBV，HCV有关。与HCC发生相关HBV，HCV暴露潜伏期为30-50年。最近报道证实HBV与HCV导致HCC发生机制不同。长期嗜酒的病人，可以减少HCV与肝癌发生暴露时间。
HCC分布存在地域差异；各地区的肝硬化严重程度不一，肝癌的发生情况不一。其次与肝癌发生相关的因素，包括黄曲霉素B1，来自食物当中的黄曲霉菌。
诊断与初步检查
HCC无典型的临床表现，如黄疸，食欲下降，体重下降，上腹部不适，上腹部痛。副癌综合征也可发生，包括红细胞增多症，高钙，低血糖和高胆固醇血症。近60-90%病人AFP升高，但有地域差异性。亚洲人群升高较常见。为早期发现HCC，对高危人群进行有针对性随访，其手段包括每3-6月进行一次B超，测定ALP，ALB和AFP。
AFP升高，肝脏影像学检查阴性的病人，每隔3个月行一次检查。对于有可疑肿块的病人，检查应包括体检，血常规，乙肝三系，肝脏生化,血PT,蛋白，BUN，血肌酐，LDH，胸片。CT或MRI用于确定肿块范围与数目，血管解剖，脉管内癌栓和肝外疾病。（肝脏CT或MRI应该增强）anatomy,vessel
在所多原发HCC的病人当中可有异常凝血酶原升高[维生素K缺乏所致去-γ-羧基凝集素蛋白(PIVKA-II)]。然而PIVKA-II也可以在慢性肝炎的病人当中升高，缺乏特异性。发现肿瘤，评价肝能如Child-Pugh评分，有无远处转移灶对于按排下一步治疗相当重要。
病理
Eggel's分类标准，分为结节型，巨块型，弥漫型。按组织类型分为：小梁,假腺管型或腺泡, 团块型, 硬癌,透明细胞, 纤维板层样型。纤维板层样型预后较好，与肝硬化无关，可切除率高。
分期
第六版TNM分期是最新的分期。基于最近一个多中心临床试验研究结果，AJCC/UICC把有无肝纤维化考虑进去，因为这个因素与预后相关。另外，CLIP (Cancer of the Liver Italian Program)临床分期系统，根据肝脏病变情况来判断能否行动手术切除，是目前使用最多的分期系统。
管理
手术评估
手术仍是根治HCC唯有的办法，指引提出手术切除的适应征。术前评估可能要求辅助影像学检查确定没有远处转移，更好评估肝脏疾病的范围。对预手术的病人，需评估肝功能储备和comorbid情况。
AFP<400ng/ml或HBsAg阳性者AFP<4000ng/ml （肝炎AFP可以升高），认为可行手术切除，术前可考虑活检。
对于没有肝硬化的病人，可以手术切除。有肝硬化的病人，手术切除尚有争议。肝硬化最好的手术指征是，小灶外周病变且肝储备功能可（Childs'A 或B）。最近一个美国，法国，和日本多中心临床研究，比较HCC病人临床病理特点和结果，均行手术切除。尽管三个人群在肿块大小，因HBC等所致的肝功能损害程度，肝纤维/肝硬化等方面存在很大差异，但是术后5年存活率没有显著区别，分别为（31% vs.31% vs. 41%, P = 0.3)。然而，尚需进一步用统一组织学分化准标来分层，重新评定结果。
在肝硬化的病人中进行肝移植治疗尚存在争议；然而，最近Yoo等报道这些病人通过肝移植可以提高5年存活率，也许与采用了统一病人选择准标有关。提高的生存最终可能由于复发，又被降下来。最好的适应征可能是肝硬化，肿瘤小于5cm的病人。United Network for Organ Sharing (UNOS)提出肝移植的标准：肿瘤小于5cm，或2-3个肿瘤，均>=3cm，肝硬化晚期不选择手术切除的病人；大体观没有血管受侵；没有肝外播散至周边淋巴结，肺，腹部脏器或骨。
不能手术的病人
可选择消融（酒精，冷冻，射频），化疗栓塞，适形放疗，放化疗结合，和参加相关的临床实验。支持治疗也是一个可选择方案。
病人因为一般情况PS太差，伴有其它病变，或肝脏病变范围等不能忍受手术，有癌相关症状的病人，可选择消融（酒精，冷冻，射频），化疗栓塞，最佳营养支持治疗，yttrium microspheres for selected patients,或适形放疗，或化疗结合放疗作为临床试验的一部分。栓塞化疗，消融，和适形放疗能够使一部分病人局部得以控制。所有这些方法疗都有各自局限性，如肿瘤大小，数目，潜在毒性，和对远期生活率的影响。对于没有癌相关症状的病人，可选择消融治疗小病灶或参加一个临床试验。对于远处转移的病人，选择最佳营养支持治疗或参加临床试验。不幸的是，尚没能证实任何一个单药方案或联合方案化疗有什么疗效。
随访
影像学检查1次/3-6月/2年，然后1次/年。AFP检查，如果最初是升高的，1次/3月/2年，然后1次/6月。HCV阳性的病人，采用基于干扰素为主的方案抗毒病治疗可以考虑。如果疾病进展，重新按照指引选择治疗方案。
胆囊癌
流行病学和高危因素
胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于年性，两者比为3：1。世界范围内，最多见于Israel, Mexico, Chile智利, Japan, 和美国土族妇女, 尤其是新墨西哥州。
胆结石是胆囊癌的高危因素，尤其是伴发有胆囊炎的病人。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者，和致癌物 (如氮芥, 亚硝胺)。
诊断
大多数诊断的病例均为晚期不可手术的病人。没有明显特异性症状，如腹痛，体重下降，食欲下降，恶心，急性胆囊炎，黄疸。近20%的可手术切除的病人都是偶然的机会确诊。没有特异的实验室检查或标记物用于辅助诊断。
对于B超发现可疑的肿块，应该行进一步检查，包括CT或MRI，肝功能，胸片，和腹腔镜分期。如果没有远处病变，腹腔镜也可以做为手术治疗手段。如果B超发现息肉样病变，在行胆囊癌根治前，可考虑行胆囊切除。对于有黄疸的病人，辅助检查应该包括ERCP，PTC或MRP。
病理
胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化或粘膜化生（随访）偶然发现 ，预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较少见，（预后较好）。
分期
TNM分期为标准。其它分期也有被用的，但没有一个能包括所有胆囊癌相关内容，包括病理。
管理
手术评估
与其它胆系癌一样，手术是唯有根治胆囊癌的方法。指引将病人分为两大类1）在手术当中发现，或术后病理检查才明确的病人；2）有黄疸或B超可见有肿块的病人。后者对于可手术切除与不可手术切除的病人，策略安排不同。
对于手术当中偶然发现的胆囊癌，可以行胆囊切除和胆囊床切除和淋巴结清扫，行或不行部分肝切除，行或不行胆管切除。这种方法可以提高总生存。同样的术式可以用于有黄疸或B超发现有肿块的病人，对于这类病人，若考虑手术，应该行更多的辅助检查：腹腔镜分期，CT或MRI，肝功能，胸片和（科室讨论）。对于术后病理才证实为T1的病人，可以只做观察。T2或更高级别的病变应该在CT/MRI除外远处转移后，考虑手术。另外，对于行腹腔手术的病人，解剖肝门，行或不行胆管切除，因为术后这些区域局部易复发。
术后病人的治疗，除了T1，N0都应该行基于5-FU方案化疗和放疗。不幸的是，因为胆囊癌的病例数相对较小，尚没有随机临床试验明确标准的治疗方案。
不能切除，没有明显远处转移
基于5-FU方案化疗联合放疗。然而，总生存期仍很差。因为，尚没有什么方案能提高总生存期，可以考虑最佳营养支持或入组临床试验。
对于有黄疸，手术评估后认为不能手术的病人，应该考虑活检明确诊断。这类病人，胆道减压术可以做为一种故息治疗。参加临床试验，最佳营养支持，或考虑健择和/或基于5-FU方案化疗。
随访
1次/6个月/2年。如果疾病进展重新安排。
胆管癌
流行病学和高危因素
虽然胆管癌可以在任何一级胆管中发现，但通常将胆管癌分为2型：肝内胆管癌或肝外胆管癌。肝内胆管癌过去被称为“peripheral carcinomas”未稍癌，因为它们起源于胆内小胆管。肝外胆管癌包括hilar癌（包括Klatskin's瘤）和发生于主肝管中任何位置的癌，左右肝癌联接外，总肝管，总胆管，包括胰腺内的胆总管。
肝外胆管癌是最常见的肿瘤之一。主要好发于60-70之间，无明显性别差异。区域性与胆囊癌相似，多见于Israel, Japan,和among Americans土族。
虽然在病因没有确切的病因，但已经发现的高危因素，包括肝内胆结石（伴或不伴发感染或阻塞),溃结，梗化性胆管炎，胆道囊性变，致癌物 (如氮芥, 亚硝胺)，肝吸虫病。
诊断
主要症状是黄疸。症状非特异性，可以有体重下降，腹痛，发热。大多数病人应该做全身检查，肝功能，CT或MRI。对于肝内胆管癌， 推荐upper and lower endoscopy；对于肝外胆管癌，应该包括CT增强，ERCP，PTC，或MRP。对于血管评估，行血管造影。对于认为有可能切除的病人，早期手术会诊。
胆管癌CEA，CA199可以升高。除了胆红素升高，没有其它特异的检查可以用于辅助诊断。
病理
主要组织学类型为腺癌，包括乳头型，结节样，硬癌。乳头状预后相对较好。
分期
TNM分期。其它分期系统，包括肿瘤侵犯血管其它器官有被使用的，尤其是在日本。Bismuth-Corlette分期标准，描述了胆管受肿瘤侵犯的情况。
管理
因为肝内胆管癌与肝外胆管癌管理不同，下面的决策将分别讨论。
肝内胆管癌
病人接受手术，行或未行消融，切缘阴性的病人，术后只做观察，因为没有明确的辅助化疗方案能提高术后生存。如果有合适的临床试验可以安排术后辅助化疗。
对于术后，切缘阳性的病人，应该考虑多学科综合治疗，各种方案轮流使用。这些方案包括：再切除（2B）；消融（酒精，冷冻，射频）；放疗加或不加基于5-FU的联合化疗；或健择。没有随机临床试验能够提供确切的资料，证实哪个方案为标准方案。外加外疗只在临床试验范围内进行。
对于不能切除的病人，选择与肝细胞肿癌相似，包括支持治疗，消融，基于5-FU的方案化疗，或健择。
肝外胆管癌
手术过程在extra-1中给出。近1/3胆管癌应该行肝门区切除，淋巴结清扫，行或不行en bloc 肝切除。另外，大力支持肝尾叶切除。对于远1/3胆管癌应该选择胰十二指肠切除，淋巴结清扫。肿瘤位于中间1/3段，应该行主要的胆管切除，淋巴结清扫。另外，推荐术中冰冻检测胆管切缘。
病人术后切缘阳性应该接受多学科综合治疗。可选择观察，或基于5-FU方案化疗联合放疗（外放疗或后装放疗)。同样，也没有随机的临床试验支持哪个方案做为标准方案。术后病理证实切缘阴性，或原位癌的病人治疗相同。
对于认为目前不能切除的病人，应该考虑行短路手术，也可以考虑入组临床试验，放化疗，化疗（基于5-FU方案或健择），或最佳营养支持治疗，预后不佳。这些病人，或那些因为转移病灶未行手术切除，应放置支架或行短路手术，同时根据PS状况考虑基于5-FU方案或健择化疗，临床试验，最佳营养支持治疗。没有随机临床试验能够提供确切的资料，证实哪个方案为标准方案。
随访
1次/6个月/2年。如果疾病进展重新安排。