1 分期

T分级标准：

Tis 原位癌

T1 粘膜或粘膜下侵犯

T2 肌层侵犯

T3 浆膜下层或浆膜层侵犯

T4 临近器官或脏层腹膜侵犯

N分级标准：

Nx:： 区域内淋巴结不能测定

N0 无淋巴结转移

N1 1-3个淋巴结转移

N2 ≥ 4 个淋巴结转移

M分级标准：

M0无远处转移

M1 有远处转移

组织学分级

GX 不能判断分化程度

G1 高分化

G2 中分化

G3 低分化

G4 未分化

手术切除程度

R0 无残留肿瘤

R1 显微镜下残留肿瘤

R2 肉眼残留肿瘤

 

分期	T	N	M	Dukes	MAC	5年生存率
0 I   IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV	Tis T1 T2 T3 T4 T1-T2 T3-T4 Any T Any T	N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Any N	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1	- A A B B C C C -	- A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D	- 97% 90% 78-80% 63% 56-60% 同上 26-30% 5%

Tis 包括肿瘤细胞局限在上皮腺体基底膜（上皮内）或侵及粘膜肌层，粘膜固有层未至粘膜下层。

T4 包括通过浆膜层侵及结肠其它位置。肿瘤与基它器管或结构粘连，显微镜镜检确定为T4，若镜检无转移则为pT3。V或L分级表明血管与淋巴管受侵的情况

淋巴结在肠旁脂肪组织，若镜检没有正常淋巴结构残存，且淋巴结外形圆滑而规则将定义为pN；若淋巴结不规则，将被定义为T，进一步给出V分级，若有镜检血管浸润为V1，若it was grossy evident 则为V2，因为很有可能代表血管浸润。

Dukes B 包括预后较好的T3N0M0，预后较差的T4N0M0。有淋巴结转移为Dukes C。MAC（modified Astler-Coller）是修正后Astler-Coller分期。

2 2004.2 NCCN 与2004.1 版相比改动的地方

2.1 FOLFOX推荐为III期病人术后辅助化疗方案

2.2 晚期CRC化疗调整。

bevacizumab + 5-FU为主的化疗方案联合用于一线化疗（5-FU/leucovorin, FOLFOX, FOLFIRI, IFL)

对于bevacizumab ± 5-FU/leucovorin方案失败患者可用FOLFIRI做为二线方案

联合capecitabine治疗将在III期临床实验后推荐使用

cetuximab ± irinotecan做为二线方案，对那些不能忍受irinotecan或irinotecan联合方案，或基于irinotecan联合方案或FOLFOX治疗失败的患者。

3 overview

在美国男女均占第三位。2003年105，500名结肠癌新发病例，57，100例病人因结肠癌死亡。在过去30年里，死亡率有所下降，可能因为早期诊断通过筛选和更好治疗模式。

这篇文章总结了NCCN临床实践指引。指引包括临床表现到疾病诊断，病理分期，手术策略，辅助治疗，复发和转移病人的策略，随访多个方面。通过查阅这些指引，临术工作者应该明白以下几件事，首先，这些指引是根据TNM分期的，其次，所有建议均为2A级别，除特殊注明。治疗小组一致认为在一个方案成为标准分案或可接受的治疗方案之前，应该建立在相关的临床试验基础之上。

4 分期

第六版式AJCC 肿瘤分期包括了对以前结直肠癌分期的一些修改。在分期系统中，圆滑的转移淋巴结在结直肠旁脂肪组织中被定义为N。在肿瘤旁不规则外形淋巴结转移被定义为血管侵犯。

II期被分为IIA期和IIB期。III期被分为IIIA期和IIIB期。N1和N2区别在于淋巴结数目。与5年生存率相关性更好：IIIA期 59.8%, IIIB期 42.0%, IIIC 期 27.3%。另外，目前分期建议，对肿瘤浸润最深的部位，外科医生做出标识，以便病理医生能够直接判断四周边界。外科医生极积要求取得R0切除。

5 风险评估

与结肠癌高危险发生最密切相关的是新近诊断为腺瘤或浸润性癌。因此，结肠癌病人，尤其是年龄小于50岁,疑是HNPCC,FAP,attenuated FAP病人,建议询问家族史。详见NCCN Colorectal Cancer Screening Clinical Practice Guidelines。

6 临床表现与治疗

6.1 息肉样癌的决策

在决定行手术切除内镜下已切除的腺瘤型息肉或乳头状腺瘤之前，应该复阅病理咨询患者本人。指引推荐在内镜切除时，息肉位置做好标记。息肉包括癌样改变，确定局限在粘膜（原位癌或重度异常增生）没有远处转移潜在可能，完整息肉切除就够充分了。如果息肉在息肉切除时被完全切除，术后说明是浸润性癌（如，癌已经穿破粘膜肌层浸至粘膜下层）没有不利特征，附加手术可以不做。如果深浸及息肉的蒂或不利特征（如G3-G4病变，淋巴浸润，或切缘阳性），需行en bloc 结肠切除。同样的，如果病人是广基的乳头状或乳头管状腺瘤，或标本破碎，结肠切除。对于这种情况，指引不建议腹腔镜切除。所有结肠镜下息肉切除的病人应该行全结肠镜检查，明确其它腺瘤综合征可能，并做好相应的内镜随访。对于I期病人不建议行术后辅助化疗。

6.2 浸润性结肠癌策略

浸润性结肠癌应该仔细彻底检查,包括复阅病理,全结肠镜检,血常规,生化,CEA,胸处和CT扫描腹部和盆腔。可切除结肠癌，手术方式选择是en bloc 结肠切除，淋巴结清扫。最近，腹腔镜切除取得很大发展，作为手术切除结肠一种选择。欧洲临床试验表明腹腔镜切除具有一定的生存优势，但是入组的病例数较少。一大宗，美国的随机临床试验早期结果表明，腹腔镜切除费用较贵，病人恢复时间与标准切除类似。最终结果还在进行当中。鉴于这个原因，指引不推荐腹腔切除作为常规决策。于那些已经引起梗阻的可切除结肠癌，改道结肠造瘘后切除或放置支架后结肠切除。如果癌不能切除，改道结肠造瘘后行结肠故息切除可以考虑。

7 可切除结肠癌辅助化疗

指引建议III期结肠癌（淋巴结转移）行6个月5-FU+LV辅助方案化疗(category 1)，对于II期辅助化疗不认为是标准治疗。Intergroup Trial 0035 结果说明有减少局部复发倾向，但对生存率无影响。The International Multicentre Pooled Analysis of B2 结肠癌临床实验，1016例II期结肠病人，随机接受5-FU+LV或观察。无病生存率（event-free survival rates）76% vs 73%(5年 hazard ratio 0.83,90%可信区间0.72-1.07)。然而，T3结肠肿瘤，没有转移但有复发高危因素（G3，G4，淋巴结/血管 受侵，或梗阻）可以考虑5-FU+LV辅助化疗。这些病人应该入组临床试验，如果可能。这些病人也可观察。术后化疗结合化疗（2B 对化放疗）可能对T3肿瘤有穿孔或关闭，切除阳性或不明确，或可能对T4，N0结肠癌病人有益。

联合方案irinotecan/5-FU/leucovorin 或oxaliplatin /5-FU/leucovorin作为可切除结肠癌辅助治疗已经引起广泛关注。因为两个方案均认为能提高进展期结肠癌反应率和生存率，highly likely that combination therapy will show survival benefit for patients receiving irinotecan or oxaliplatin in the adjuvant setting.两个美国结肠癌辅助化疗临床试验正在进行中：US GI Intergroup (irinotecan/5-FU/leucovorin) 和NSABP oxaliplatin/5-FU/leucovorin)。另外，GI Intergroup 直肠癌辅助临床试验也将开展，比较irinotecan 和oxaliplatin 与FU/leucovorin方案的优劣。ASCO 2003年会上，欧洲Mosaic 试验发布他们的初期结果。这个临床试验比较5-FU/leucovorin与FOLFOX4用于II期和III期切除后结肠癌病人。3年后，无病生存率（DFS）FOLFOX4明显提高(77.8% vs. 72.9%; a 23% risk reduction for the FOLFOX4 arm)。分层分析，III期风险下降24%（DFS），II期下降18%。虽然这些风险下降鼓舞人心，从这一系列辅助治疗临床试验中评估OS更为重要，在这些联合方案推荐常规用于肠癌切除术后。目前，这些方案有理由考虑作为结肠癌切除后高风险病人，如多个淋巴结阳性或穿孔。

8 局部转移

8.1 肝转移

IV期结肠癌或复发病例，作为远处播散只出现局部肝转移。如果病人有手术指征且肝转移灶认为可以切除，指引建议结肠切除后二期肝转移灶切除或新辅助化疗后结肠切除二期肝切除。切除治疗肝转移被证实5年存活率达38%。不可切除的肝转移，若有梗阻可能和(或)肝负荷差，只限于结肠切除。可在手术中选择射频消融或冷冻治疗肝转移灶（级别2B）。完全切除转移灶的病例，接受4-6个月的辅助化疗。一个已完成的临床试验说明术后结合全身系统化疗与肝动脉FUDR灌注化疗优于单纯术后全身化疗。其它辅助治疗还可选择一种对弥散转移有效的化疗方案，包括5-FU/CF or FOLFOX or FOLFIRI or CI 5-FU or XELODA。腹腔灌注化疗在研究当中，但缺少延长生存的有利证据。为能切除肝转移灶的病人接受补救治疗。病人也可以只做观察（级别 2B）。

8.1肺转移

在肺内出现1-3个转移结节，能够耐受手术，认为应行结肠癌根治术后肺转移结节切除。对选择性，可切除的转移灶行联合肺、肝切除已有开展。结肠癌发展相对较缓慢（有隋性），生物等待二个月，进一步评估，病人能从中受益。对肺转移的病例推荐给予辅助化疗，包括5-FU/CF or FOLFIRI or CI 5-FU ；或只做观察(级别 2B)。如果不能耐受手术切除或多个转移灶，局限性结肠切除后补救治疗可考虑。对于那此不会引梗阻而又无法切除的转移，考虑局限性结肠切除后被救治疗。对有梗阻可能的病人，建议手术，包手局限性切除，改道造瘘术，短路术，术后补救治疗。

9 补救治疗

目前指引认为对于出现弥散转移的结肠癌，采用效的药物单药或联合化疗。包括5-FU/leucovorin, irinotecan, oxaliplatin, and capecitabine。方案的选择取决于病人情况与先前的治疗及药物的累积毒副反应。

耐受好的转移性癌一线治疗，指引推荐氟尿类药物（5-FU/leucovorin 或capecitabine)联合irinotecan or oxaliplatin。这些方案可顺序给用，但是指引没有指出特点的顺序。指引引用之前已经公布的临床试验结果，NCCTG/Intergroup N9741 试验：总生存期（OS）FOLFOX 优于FOLFIRI（18.6 vs. 14.1 months, = .002)。这些结果还没有最终确定，因为存在许多混杂因素干扰：缺少oxaliplatin的使用度，FOLFOX方案里5-FU是 CI的，而FOLFOX是bolus的。使用FOLFIRI方案，指引认为无需特别注意化疗引起的毒副作用。如果复发局限于肝内，肝内直接治疗可以考虑。

对于不能耐受一线方案化疗的病人，指引建议bolus 或 IC FU/leucovorin,capecitabine单药,或延长FU IC 时间。二线给药，对于先前接受过FU/leucovorin±oxaliplatin方案的病人，可以考虑给用irinotecan单药方案，有一定疗效。对于PS 3-4分的病人，应该选择接受最佳营养支持治疗。

10 随访

结肠癌治疗后随访尚存争议。最近一项meta分析表明，有创性检查用于随访可获益，但该试验的统计方法存在争议，标准的判断很难明确。另外meta分析没有提供关于密切随访获益的信息。临床医生，执行随访时，要评估治疗复杂性，发现潜在根治切除可能的复发，明确浸润前的新的多发慢性瘤病，取信于病人。对于成功根治没有残留的病人，指引建议H&P 1次/3月（前2年），然后1次/6个月（5年）。

对于T2或更高级别肿瘤，建议CEA测定1次/3月（前2年），然后1次/6个月（第2-5年），如果病人被认为是潜在可根治切除的复发。在1年内（或术后3-6月内）行结肠镜检，如果瘤性息肉被发现每年一次，如果未发现息肉，至少每隔3年行一次结肠镜随访。资料显示有结肠癌既往史的病人，发生第二原发癌的可能性增大，结肠镜检目的是去除异常息肉。

11 CEA升高的处理

术后CEA升高应行结肠镜检，胸腹盆腔CT，仔细体检。如果CEA升高，而影像学检查正常，若有症状每隔3月重新CT扫描。另外，PET可用于发现孤立性转移。指引不主张对那些CEA升高而其它检查阴性的患者，采取所谓“盲目的剖腹探查”。指引考虑但不建议，使用抗CEA放射标记荧光。对可疑复发或孤立可切除的器官病灶，术前考虑行PET检查。当确定是吻合口复发，根治性切除可能性。同样，在肺肝内的单发结节可能可切除治愈。

小结

结直肠肛门癌NCCN指引组认为需选择多学科治疗结肠癌。指引要求所有治疗在确立为标准治疗之前，应行相应的临床试验。

推荐可切除的结肠癌手术方式选用en bloc切除。对于III期病人，推荐采用基于5-FU的辅助化疗。远处转移至肝，肺的病人，若可手术切除且切除可延长生存的建议手术切除。术后应该给予辅助化疗。指引提倡对于结肠癌治疗后的病人做好严密的随访。CEA检测用来判断手术切除后病人有无复发。腹盆腔CT只在有临床症状出现，才选择采用。当病人使用基于5-FU方案化疗进展时，考虑采用5-FU/leucovorin or capecitabine and either irinotecan or oxaliplatin.