1 肿瘤放射治疗概述

肿瘤放射治疗(简称放疗)就是用放射线治疗癌症。放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史．在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，很快就分别用于临床治疗恶性肿瘤，直到目前放射治疗仍是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。大约70％的癌症病人在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40％的痛症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出。放射治疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。

2 放疗的方式

2.1 体外照射

体外照射又称为远距离放射治疗。这种照射技术是治疗时，放疗机将高能射线或粒子来瞄准癌肿。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等。60钴治疗机和直线加速器一般距人体80～100cm进行照射。单纯从身体外部进行放射治疗有一定的局限性，即使在足量照射的情况下，总有一部分肿瘤局部复发。

2.2 体内照射

体内照射又称为近距离放射治疗。这种治疗技术把高强度的微形放射源送入人体腔内或配合手术插入肿瘤组织内，进行近距离照射，从而有效地杀伤肿瘤组织。治疗技术涉及腔管、组织间和术中、敷贴等多种施治方式。这一技术发展很快，它可使大量无法手术治疗、外照射又难以控制或复发的病人获得再次治疗的机会，并有肯定的疗效。而正常组织不受到过量照射，以避免严重并发症，成为放射治疗技术上的一个焦点。过去后装技术仅能用于妇科肿瘤治疗，最新一代后装治疗机已把这种技术扩大应用到鼻咽、食管、支气管、直肠、膀胱、乳腺、胰腺、脑等肿瘤。这种新技术与其他治疗方法配合，逐步形成了很有发展前途的综合治疗手段，在应用中均取得了明显的效果。

放射性粒子植入治疗肿瘤，是指在B超或CT引导下，可精确地将放射性粒子均匀地置入肿瘤周围，通过放射性粒子持续释放射线来达到最大限度地杀伤肿瘤细胞的作用。肿瘤放射性粒子置入治疗由三个部分组成：①放射性粒子，如198Au、125I和103pd。②三维治疗计划系统，保证粒子置人后在空间分布上与肿瘤形状、大小一致。③粒子置入装置，包括特殊的置人枪、导管和同位素储存装置等。放射性粒子可通过术中置入，也可通过B超或CT引导下穿刺置入。放射性粒子置入具有创伤小、肿瘤靶区剂量分布均匀和对周围正常组织损伤小、价格低廉、操作简便等特点，临床上有广阔的应用前景，将造福于肿瘤病人。美国Cooper大学医学中心放射治疗学院用大分子白蛋白(MAA)作为“生物胶”，可使注入瘤体内32p安全地潴留在肿瘤内。此方法操作很简单，在CT指导下医生用带有1cm塑料护手板的活检穿刺针插入肿瘤中心，然后用两套注射器，先注人生物胶MAA，再注入32P，借助于压力使注人物从肿瘤中心向边缘扩散。此技术用于失去手术机会的胰腺癌、大肠癌肝内转移和晚期头颈部恶性肿瘤，可使肿瘤“融化消失”达数月之久。

3 放射治疗的适应证

有些早期恶性肿瘤单用放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、宫颈癌、声带癌、霍奇金淋巴瘤、皮肤癌等。早期食管癌、前列腺癌、舌癌等5年生存率都与手术相似，而功能美容保存较满意。

1）头颈部肿瘤 鼻咽癌、早期声带癌首选放疗；其它肿瘤采用放疗与手术的综合治疗或单纯放疗。

2）胸部肿瘤 早期食管和肺癌，手术治疗；中晚期食管、肺癌用单纯放疗或配合手术治疗；肺小细胞未分化癌采用化、放疗结合。

3）淋巴系统肿瘤 霍奇金淋巴瘤I、II、IIIA期放疗为主，IIIB、IV期化疗为主，配合局部放疗；非霍奇金淋巴瘤I、II期放疗为主，III、IV期化疗为主，或可配合局部放疗。

4）泌尿生殖系统肿瘤 多数以手术治疗为主，或术后辅以放疗。睾丸精原细胞瘤以放疗为主。

5）妇科肿瘤 宫颈癌以放疗为主，宫体、卵巢癌可行手术与放疗配合，后者可化疗。

6）消化系统肿瘤 胃、肠癌手术为主，胰腺、胆道癌可放疗，直肠癌配合手术或姑息放疗。

7）骨肿瘤 骨肉瘤手术治疗为主，加放、化疗可提高疗效；骨网织细胞肉瘤，尤汶氏瘤，放疗为主，可配合化疗；骨转移瘤可行止痛放疗等。

8）神经系统肿瘤 多数颅内原发性肿瘤需行术后放疗；但髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤及生殖细胞瘤尚需行全中枢神经系统照射；颅内转移瘤姑息放疗首选。

9）皮肤软组织肿瘤 皮肤早期癌放疗与手术疗效相同，晚期癌用放疗或配合手术；黑色素瘤、软组织肉瘤以手术治疗为主，术后用放、化疗可提高疗效。

l0）乳腺癌 早期癌采用小手术加根治性放疗，疗效同根治术，但保留了乳腺外观和功能；中期癌可术后放、化疗，提高局部控制；晚期癌可用术前放疗或化、放疗。

l1）某些良性疾病 如表皮的血管瘤，经久不愈的湿疹，皮肤瘢痕疙瘩，神经性皮炎等，也可采用放疗。

4 放射治疗的临床应用

4.1 根治性放疗

根治性放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。放疗所给的肿瘤量需要达到根治剂量。对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。在这类肿瘤的综合治疗方案中，放疗也起到主要作用。

4.2 姑息性放疗

姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况：

①止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。②缓解压迫 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。③止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。④促进溃疡性癌灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。⑤改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。

4.3 辅助性放疗

辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。

上腔静脉压迫综合征 病人临床表现为面部水肿，发绀，胸壁静脉及颈静脉怒张，上肢水肿，呼吸困难不能平卧休息等。引起上腔静脉压迫综合征的肿瘤，肺癌占75％～85％，恶性淋巴瘤占11％～15％，转移瘤占7％，良性肿瘤占3％。此时应立即给予放射治疗，缓解病人的症状，减轻病人的痛苦。症状缓解后改为常
规放疗。

颅内压增高症 颅内压增高症会导致脑实质移位，在张力最薄弱的方向形成脑疝，造成病人神经系统致命性损伤而猝死。其临床表现为头痛、呕吐、视觉障碍，甚至精神不振、昏睡、嗜睡、癫痼发作。放射治疗最适于白血病性脑膜炎及多发性脑转移瘤引起的颅内压增高症的急症治疗。同时使用激素及利尿剂，能够使病人症状得到缓解，恢复一定的生活自理能力。

脊髓压迫症 脊髓压迫症发展迅速，一旦截瘫很难恢复正常。原发性或转移性肿瘤是脊髓压迫症的常见原因，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤和，淋巴瘤最易转移至脊椎，导致脊髓压迫。95％以上的脊椎转移瘤均在髓外，对不能手术的髓外肿瘤应尽快采取放射治疗，同时也应使用大剂量皮质类固醇，促使水肿消退，防止放疗水肿发生。这种快速照射法通常可使多数病人疼痛明显减轻，症状缓解。

骨转移剧痛 骨转移的放射治疗的止痛作用既快又好，同时也有延长生存的作用。

5 放疗中放射反应和损伤

放疗在治疗恶性肿瘤中的作用十分显著已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在。高剂量射线在杀灭癌细胞同时也损伤了正常细胞，病人就会出现一定的不良反应。照射剂量不加限制的话，任何肿瘤都可以被消灭，但此时的剂量将大大超过正常细胞的承受能力，就会出现“玉石俱焚”的情况，这不是放射治疗的目的。放疗只能在正常组织能够耐受的情况下，最大限度地杀灭肿瘤细胞。对放射线敏感的肿瘤，杀死癌细胞的剂量不会使肿瘤周围正常组织受到损伤。放射治疗可以使肿瘤根治。有的肿瘤细胞的放射线致死剂量与周围正常组织细胞的致死或损伤剂量相似，杀死癌细胞的同时也会严重损伤正常组织。

放射线对组织器官的损伤与很多因素有关。组织对放射线的敏感性（指损伤程度）与其增殖能力成正比，与其分化程度成反比，即繁殖能力越强的组织越敏感，分化程度越低的越敏感，反之亦然。如淋巴组织、骨髓、睾丸、卵巢、小肠上皮等对放射线最敏感，最容易受损害；其次是皮肤上皮、角膜、口鼻腔、晶体、胃和膀胱上皮等；最不敏感的组织是肌肉和神经组织。在一定的照射剂量下，受照射面积越大，损伤越大；面积越小，损伤越小。在一定的照射面积下，照射速度（单次照射剂量）越大，损伤也越大。一般健康状况的好坏以及并发的疾病，如恶液质、感染性疾病、心肺血管疾病等都影响放射反应的程度。年龄也是一个因素，青少年较成年人敏感，但到老年敏感性又增加。

放射引起的正常组织反应一般分为早期原发反应和晚期继发反应。早期放射反应一般是指放射引起的组织细胞本身的损伤，还有可能并发的炎症，如口、鼻腔粘膜急性放射性反应引起局部粘膜红肿、痛、浅溃疡及伪膜形成等；皮肤急性干性或湿性放射性反应等。晚期放射反应是指放射引起的小血管闭塞和结绨组织纤维化而影响组织器官的功能，如腺体分泌功能减退引起口干，肺、皮肤及皮下组织的纤维化收缩等。而较严重的放射损伤，如放射性截瘫、脑坏死、骨坏死和肠坏死等都是绝对不允许的。主要器官的放射反应及损伤和防治方法：

5.1 皮肤反应和损伤

皮肤早期可发红发痒、疼痛，或红斑、脱皮，护理不当可造成局部破溃、渗液，继发感染；晚期皮肤损伤为色素沉着、萎缩、深部纤维化。放疗中应保持照射野洁净，但不要擦洗弄破皮肤。早期反应可适当停照1～2天，—般反应不影响继续治疗。

5.2 胃肠系统放射反应和损伤：

1)急性放射性食管炎：多见于颈部及胸部肿瘤进行放射治疗的病人，发生在放射治疗7～15天后。临床表现：吞咽时胸骨后疼痛，可见少量吐血。出现放射性食管炎时可行对症处理，进软食，禁刺激性食物，疼痛厉害时，饭前可含咽2％利多卡因液。药物治疗，地塞米松0．?5mg，每日3次含化，—般5～7天临床症状大部分消失，不必中断治疗。

2)急性放射性胃炎：易发生在上腹部放疗时。临床表现：恶心、呕吐、食欲减退。发生急性放射性胃炎时应避免刺激性食物，服用维生素B，，解痉止吐药可缓解。

3)急性放射性小肠炎：易发生在腹部照射时，以恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻为主，偶有出血、小肠梗阻、穿孔或瘘管形成。放射剂量>500cGy，乙状结肠最易受损伤，可出现腹痛、里急后重及便血等。肛门粘膜及肛门周围皮肤对放射线敏感，易局部渗出、糜烂及继发感染。

4)急性放射性肝炎：肝脏接受放射剂量达3300cGy时，特别是与化疗并用时，易发生急性放射性肝炎。一般发生在放疗后1～2个月，有的潜伏期达10个月。主要临床表现，除了恶心、乏力外，可见短时期内肝脏迅速增大，出现大量腹水，有时伴有黄疸．肝功能检查提示肝功能损害。目前尚无特效的治疗方法，主要以对症治疗为主，给予高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入，给予B族维生素、维生素C，较大剂量的维生素E和肝泰乐等保肝治疗。皮质激素可以试用，但作用尚不肯定。

5.3 放射性肺损伤

急性放射性肺炎是危害性较大的并发症。照射剂量3000—4000cGy3—4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。每一位肺部照射的病人都有这种改变，但大多数不产生症状，此时若有感染即产生症状，叫急性放射性肺炎。若不产生症状，照射结束后，炎症逐步吸收、消散，逐渐形成不同程度的肺实质的纤维变。肺纤维化发生于照射后6个月左右，逐渐加重，到一年达到最严重的地步。放射性肺炎的形成与照射面积关系最大，与剂量及分割、机体因素、个体差异、有无慢性肺疾病与放射性肺炎的发生也有一定的关系。放疗中并用ADM、PYM、VCR等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。放射性肺炎的治疗主要是用大剂量的抗生素及肾上腺皮质激素，尤其是大剂量使用肾上腺皮质激素连续数周。其他可给予支气管扩张剂等对症治疗。

5.4 中枢神经系统放射性损伤

1)全脑放疗的急性反应：表现为脑水肿、颅内压增高，头痛、恶心、呕吐，给予少量地塞米松可缓解，还可出现疲劳、嗜睡、大脑局灶性坏死。其他慢性损伤表现为记忆力丧失、视觉异常等，无特殊治疗。

2)放射性脊髓炎；早期损害出现于放疗后数月内，病人低头、屈颈时出现电击样症状，向肢体或背部放射，约持续4—8个月，个别达数年。晚期可表现为脊髓横贯性损伤，多见于脊髓照射剂量≥5000cGy时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等，进而出肌无力，呈进行性，终至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量。急性期可即时给地塞米松，辅以神经营养及扩张血管药物等。

一般的放射反应是允许的，如皮下组织纤维变，肺照射后纤维变，腹部照射后轻度腹泻，脑照射后记忆力减退及头颈部照射后口干等，但是有些放射损伤，例如放射性截瘫、脑坏死、肺坏死、骨坏死以及肠穿孔等，因为会给病人造成极大的痛苦，甚至危及生命，应严格避免发生。

6 放疗的发展

6.1 新放射源的开发和应用

高LET射线的治疗技术是目前放疗物理和技术开发的重点，中子俘获治癌(NCT)技术的进步是其中的一个例子。这是一种对肿瘤放疗的双模式治疗方法，它同时可以把药物和热中子以致死剂量送到肿瘤组织中，由于NCT对肿瘤细胞具有很高的选择性，中子具有高穿透能力，可有效地杀死癌细胞和保护正常细胞，因而这种方法最近得到了很大的发展。离子射线疗法，是离子射线靠磁场控制，根据病灶需要调节放射深度与强度，只杀死癌细胞而毫不损伤周围的健康组织和细胞，对于那些肿瘤长在紧贴或靠近脑干及脊髓等要要器官的病人，能提高治疗的成功率。质子的质量大大高于电子，不容易与周围的粒子发生作用，可以把所有的能量集中在照射的目标上，在肿瘤治疗过程中可以更精确地杀灭肿瘤。产生质子束进行放疗的回旋加速器，占地面积大，价格昂贵，尚难普及推广。

6.2 放疗辅助设备与新技术

CT模拟定位系统 是将专用于放射治疗定位的螺旋CT、激光定位系统和三维立体治疗计划系统三者通过网络连接起来，使之成为集影像诊断、图像传送、肿瘤定位和制定治疗计划为一体的肿瘤定位和治疗计划系统。在放疗常规定位和立体定位中可准确勾画出肿瘤的范围和肿瘤与周围正常组织之间的关系。这是提高放疗精度、减少放射损伤的必要前提。病人首先在螺旋CT下接受扫描，确定肿瘤大小、形状，并定位治疗靶区，然后科技人员通过三维治疗计划系统确定肿瘤在三维空间的位置，优化肿瘤靶区的剂量分布，保证了合理地制定和调整放疗方案。

适形照射 是通过用CT、MRI诊断定位，应用三维立体计划和特制模块、多叶光栏等特殊技术，使高剂量辐射在空间分布上与肿瘤的大小和形状的外轮廓相适应，让肿瘤接受致死性剂量照射，同时最大限度地减少周围正常组织的照射剂量。这一新技术的临床应用，对手术不能切除、采用常规放疗效果不佳的中晚期局部癌瘤(如胰腺癌、胆管癌、肝癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌以及腹膜后软组织肉瘤等)，不仅可提高疗效，减少放射损伤，还可大大缩短放疗时间。因此，这一新技术是今后放疗发展的主流。

立体定向适形放射治疗系统 是新近发展的放射治疗新技术。其基本构造由三大部分所组成：①立体定向系统；②三维治疗计划系统；③直线加速器及准直器系统。若照射野的形状与病变的投影形状一致，且每个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整(束流调节)，这样的三维适形放疗(3DCRT)被称为三维调强放疗(IMRI)，是目前世界上正在开发的最高技术档次的外照射技术。现在临床上的颅脑X刀、γ刀、头体部光子刀都是利用当今世界最先进的放疗技术之一—立体定向适形放疗技术而产生的。之所以把他们称为“刀”，是因为这种高精度的定向放射治疗技术，可在放射剂量上形成一个围绕病灶的高分布区，而在病灶周围正常组织的剂量急剧下降，由此形成锐性边缘，从而使早期小肿瘤不用开刀而获得外科手术同样的效果，有人形象地称之为γ刀和X刀等。

γ刀(伽马刀)：放射源为60Co，201个放射性钴源放置在一个半球形的厚壳内，所产生的γ射线聚焦后能量极高。治疗中病灶中有高剂量的放射线，而周围正常组织中放射线则很少。而这把刀确定颅内病灶靶点在三维空间的坐标位置，是通过立体定向仪来完成的。由于这些脑深部的病灶紧贴在脑部重要的神经、血管及脑干等位置，用γ刀必须使病灶所受的放射剂量在生理安全范围之内，所以影像学定位、放射量计划、高精度操作是治疗成功的保障。γ刀治疗的另一特点是不能立竿见影。放射线所照射的病变辐射效应一般需数月至数年才能显示，故治疗后必须定期复查。伽玛刀治疗的适应证有颅内良性肿瘤，如听神经瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤和垂体瘤等，占40％，脑内恶性肿瘤及脑转移瘤占10％；另外，常规手术切除不彻底或复发性肿瘤，以及身体情况不宜开颅手术的病人更是γ刀治疗的良好指征。但γ刀不是万能的，选择病例非常严格。大多数颅内占位病变仍离不开手术治疗。

头体部X刀(也叫光子刀)：是继头部伽玛刀之后迅速发展起来的立体放射治疗技术。采用高精度立体定位、三维治疗计划与在直线加速器上进行非共面多轨迹旋转照射等技术相结合，使肿瘤病灶受到致死性高剂量照射，而周围正常组织受量很少，从而能获得根治肿瘤的效果。因此，体部X刀所具有的适形调强功能好像给手术刀安上了“眼睛”，专切癌瘤。光子刀主要治疗肝、肺、胰腺、盆腔、纵隔等实体恶性肿瘤，对局部病灶的控制全部有效。光子刀对不宜手术、术后复发及组织器官深处局限性转移等肿瘤病人，不失为一种有效的治疗方法。对需要手术治疗的病人，术前光子刀治疗可使肿瘤缩小，减少术后复发和转移的机会。另外，还发现光子刀治疗还具有止痛效果，伴有剧痛胰腺癌病人在三四次放疗后就止住了疼痛。光子刀治疗具有不开刀、不出血、疗程短、疗效肯定等优点。但它也不是万能的，远处转移同样控制不了。另外，光子刀治疗胃肠道原发肿瘤时不良反应大，所以这类病人不宜接受光子刀治疗。“刀”是放疗中的新式武器，它将“消灭敌人，保存自己”的战略战术成功地用到了疾病治疗中。

6.3 其他方面的进步

临床上常用60Co治疗机（γ射线）、直线加速器（X射线与电子线），虽然利用现代高新技术能在一定程度上提高放射治疗效果，但从最大程度地杀死肿瘤细胞又最大可能保护正常组织的这一原则来看，还不尽如人意。提高疗效，减少不良反应的方法有：

放射增敏剂及放射保护剂 前者应具有在不增加正常组织毒性反应及放射敏感性的情况下，选择性作用于肿瘤细胞，明显提高其放射敏感性的作用。后者应具有在不增加肿瘤对射线抗拒性的前提下，选择性作用于正常组织，明显增加其放射耐受性的作用。增敏剂，包括多种抗癌药物如顺铂、羟基脲等。加温治疗既能破坏肿瘤细胞，又有放射增敏作用。

分次治疗的改进 每周5次照射的标准分次放射治疗方法，现已发展到超分割的放射疗法。在临床上我们把这种一天照射2次或3次，中间间隔4～6小时，每天照射剂量比常规的200希戈瑞小（多为每次115～120希戈瑞），总的疗程不变或略延长，总剂量增加的放疗方法称为"超分割放疗"，是人们为了提高肿瘤的放疗效果而进行的一项有益的改进。这种治疗的好处在于提高了肿瘤的控制率，并有望提高病人的生存率；同时，从长远看没有增加放疗对正常组织器官的损伤。这种治疗方法主要对生长较慢的肿瘤如头颈部肿瘤、膀胱癌等有好处，而不适用于对放疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、精原细胞瘤等。当然在这种治疗期间，病人当时的放疗反应可能加重，如鼻咽癌复发病人在应用此方法治疗时，病人口腔内红肿甚至破溃的可能性较普通的一天一次的放疗要大得多。超分割疗法又可分为超分割分次疗法、快速超分割疗法、快速分次疗法，局部追加放疗及辅助超分割放射治疗。

--来自丁香园