鼻咽癌病理改变

(一)好发部位及大体形态 鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见。鼻咽癌的大体形态分为五种，即结节型，菜花型、粘膜下型、浸润型和溃疡型。

(二)生长扩散规律 鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血液循环而转移至远处脏器。

鼻咽癌的扩散分两方面：

　　①侵犯颅底并且由此入侵颅内，造成骨质破坏、脑神经侵犯或受压，以第Ⅲ（动眼）、Ⅳ（滑车）、Ⅴ（三叉）、Ⅵ（面）对脑神经最为多见。 （可考虑参考脑干解剖-脑神经）

　　②颅外扩展会直接侵犯邻近腔窦如鼻咽、口咽、咽旁组织、翼腭窝，甚至会侵入眼眶。鼻咽癌的转移一般以淋巴转移为主，可达到颈深淋巴结、颈中、颈下、锁骨上淋巴结等。

(三)组织学分类

1．原位癌：原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生，呈花蕾状或钉突状突向上皮下时，在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学的排列和结构。因此，必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准，即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之正常上皮细胞，核浆比例增大，即其核面积显著增大。

2．浸润癌

(1)微小浸润癌：是指基底膜被癌细胞破环，但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜呈浸润性生长。

(2)鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮，但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。欲诊断鳞状细胞癌，切片中必须具备鳞状分化的特征。所谓鳞状分化是指：①角化珠；②细胞内和细胞外的角化；③细胞间桥；④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮，细胞并不呈合体细胞样。

根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化三级。 ①高度分化的鳞状细胞癌：大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌，或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润，有时也可见到个别散在的淋巴细胞。癌巢境界一般比较清楚，有时有完整的膜包绕。这型癌的间质多数是纤维组织型。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润，但浆细胞一般不太多。②中度分化的鳞状细胞癌：是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和／或角化，不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润，巢周有多少不一的浆细胞，间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似，而与高度分化的鳞状细胞癌不同。 ③低度分化的鳞状细胞癌：光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化，但是数量少。癌细胞核深染。核仁肥大，常带些嗜硷性的伊红染色。癌巢与间质的分界比较清楚，但也可与间质交错混杂在一起。癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润，间质可以呈多种类型，即淋巴类细胞丰富浸润型、肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪一类型的间质，每伴有数量不等的浆细胞浸润。

(3)腺癌：鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见，尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点，腺癌必须是发源于腺体者。

①高度分化的腺癌：癌实质与间质分界清楚，癌巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状；有的排列成高柱状导管样结构；有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构；有的为单纯腺癌。

②中分化腺癌：是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌结构的腺癌，它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。

③低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构，数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆，Alcian蓝染色为弱阴性。

(4)泡状核细胞癌：大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好，因此独立为一型。所谓核的空泡状变，是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核内染色质较稀少，因而使核呈空泡状；染色质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌，必须在切片中找到75％以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25％的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75％以上的呈空泡状变的癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特性，即放射治疗后预后较好。

(5)未分化癌：癌细胞分布较弥散，常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小，短梭型、椭圆型或不规则型，脑浆少，略嗜碱性。核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。

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病理变化

鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。

肉眼观，早期常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节，肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、溃疡型（图7－21）肿块。粘膜下型时，表面轻度隆起或粘膜完好，癌组织在鼻咽粘膜下浸润生长，以致在原发癌尚未被发现之前，已在颈淋巴结发生了转移。据报道，患者以颈淋巴结肿大（癌转移）作为最初症状者居多数。而鼻咽癌以结节型为多见，菜花型其次。

组织学类型：鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。鼻咽部粘膜柱状上皮中的储备细胞是一种原始多能性的细胞，既可向柱状上皮方向分化，又可向鳞状细胞方向分化，因而鼻咽癌组织结构复杂，迄今还没有统一的鼻咽癌病理学分类。现按其分化程度及组织学结构将目前应用的较常见的鼻咽癌病理组织学类型描述如下。

1．鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）高分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层明显，可见清晰的棘细胞及细胞内角化，还可见大量角化珠（图7－22）。中等分化的鳞状细胞癌仍可见少量的角化珠和一定数量的棘细胞，以及少量基底细胞，癌细胞常呈明显的巢状结构。低分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层多不明显，癌细胞大小形状不一，胞浆丰富，境界清楚，少数细胞可见细胞间桥，但无角化现象。鼻咽低分化鳞状细胞癌与EB病毒感染关系密切，癌细胞中证实有EB病毒的DNA。

2．腺癌(adenocarcinoma) 多数来自鼻咽粘膜的柱状上皮，也可能来自鼻咽腺体的导管。可形成乳头状腺癌或柱状细胞腺癌（图7－23），也可为低分化腺癌（图7－24），有的癌细胞胞浆内含有分泌空泡。

3．未分化癌（undifferentiated carcinoma） 有两个亚型，一型过去命名为泡状核细胞癌（vesicularnucleus cell carcinoma）或大圆形细胞癌（large round cell carcinoma），癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往形成合体性癌细胞巢。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有一个或多个大而清晰或畸形的核仁，核分裂像并不多见。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润（图7－25）。另一型鼻咽型未分化癌，癌细胞小而胞浆少，呈圆形或短梭形，胞核圆形或卵圆形、浓染，核仁不明显，癌细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成（图7－26）。此型癌易与淋巴瘤相混淆，网状纤维染色多少有助于鉴别，但最好采用细胞角蛋白（cytokeratin, CK）与白细胞共同抗原（LCA）的免疫组化染色以资鉴别。癌为CK阳性，LCA阴性；淋巴瘤为LCA阳性，CK阴性。

扩散途径

1．直接蔓延 癌细胞向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可蔓延至鼻腔，甚至侵入眼眶，又可自鼻腔向下生长破坏硬、软腭。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。

2．转移

（1）淋巴道转移：鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管网，故鼻咽癌癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后壁淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结及其余颈淋巴结。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧，极少为对侧。受累淋巴结可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅺ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。

（2）血道转移：多见转移于肝、肺、骨、肾和胰等处。

---来自5版病理书