打印本文乳腺癌内分泌治疗
1 单纯的抗雌激素剂
1.1 TAM(三苯氧胺/他莫昔芬)
美国的BCPT试验对有患乳腺癌高危因素的健康妇女进行试验，服用TAM5年结果TAM组浸润性癌减少49%，原位癌减少，近50%，小叶原位癌或不典型增生的妇女分别降低56%和86%，该试验还降低，骨折发生率和增加子宫内膜癌和心血管病发生率，尽管TAM有些毒副作用，仍然可考虑为预防性药物。
一项大型的NSABP P-1研究表明，雌激素拮抗剂TAM可有效的降低乳腺癌的发生率。因此，FDA已批准在乳腺癌高危妇女中使用TAM作为化学预防。
1998年EBTCG的资料显示，对于服用时间的长度,激素受体阳性患者连续服用5年三苯氧胺可降低复发率47%，淋巴结阴性患者死亡率可降低5.6%，阳性者降低10.9%。原发灶ER阳性或阴性二者在对侧乳腺癌减少率相同。这说明不论原发灶ER情况如何TAM都能降低对侧乳腺癌发生率。
服用五年三苯氧胺较2年效果好，2年好于1年，但是延长至10年，却与服用5年的疗效无差别，静脉血栓以及子宫内膜癌的发病率却有上升。因此，目前推荐三苯氧胺应该连续服用5年。尽管TAM短期的副作用很少，但在绝经后的妇女出现轻度的恶心和潮热，绝经前的妇女出现月经失调，有增加继发性子宫内膜癌发病率的危险，而长期服用者危险性可能更大，为对照组的2～7倍。
EBCTBG的研究表明，乳腺癌患者<50岁组联合化疗附加TAM治疗，较单用化疗复发危险性降低40%，死亡降低39%，较单用TAM复发和死亡危险分别降低25%和21%，≥50岁较单用化疗进一步降低19%和11%。所以一般地说如先用足量6周期化疗，然后再用内分泌治疗效果会更好些。
NSABP-9试验发现TAM疗效与雌激素受体和孕激素受体状态有关。NSABP-14试验不仅再次证实TAM的显著疗效，降低复发率、远处转移率和第二原发癌的发生率。使用TAM5年以上不但不能提高疗效反而降低患者DFS、DDFS和OS，还发现更多的TAM的各种副作用包括子宫内膜癌的发生等。
1.2 法乐通(Fareston)/托瑞米芬（Toremifene，TOR）
法乐通（Toremifene，TOR）为TAM同类药物，同为ER拮抗剂，其疗效与TAM相同，但副反应较TAM为轻，且出现频率低，至今尚未发现继发性子宫内膜癌。芬兰一组899例乳癌根治术后用TOR和TAM辅助治疗，随访3年发现总复发率TOR组（459例）为18.3%，TAM组（440例）为21.3%。TOR和TAM的主要副反应见表2，TOR组脑血管
法乐通和三苯氧胺的副反应比较-----------------浙二肿瘤科 邓甬川课件
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参 数 |
法乐通 |
三苯氧胺 |
P值 |
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脑血管意外 继发性子宫内膜癌 心血管意外 深静脉血栓形成 白内障 |
0.4% 0 4.1% 1.3% 0.4% |
2.5% 2 6.4% 2.1% 0.9% |
0.01 0.18 0.44 0.44 |
法乐通（TOR）的有效率为20%～50%，在治疗晚期乳癌作为一线治疗与TAM的对照研究中证实其疗效与TAM相同，TAM和TOR的缓解率分别为25.7%和24.3%，生存区间分别为23.4～38.7月和25.4～38.1月。国内报道TOR作为一线治疗的缓解率为33.3%。对TAM治疗失败乳癌仍有6.3%～15%的病人有效。
但Pyrhonen等荟萃分析了用TAM 或托瑞米芬治疗1 241例绝经后和ER阳性/ER不明的乳腺癌病例，两个药物的疗效无显著性差别，且有明显的交叉耐药性。--CSCO乳腺癌内科治疗
1.3 fulvestrant(氟维司群)/Faslodex
PURPOSE: To compare the efficacy and tolerability of fulvestrant (formerly ICI 182,780) with anastrozole in the treatment of advanced breast cancer in patients whose disease progresses on prior endocrine treatment.比较来曲唑与氟维司群用于二线内分泌治疗的效果与耐受性。PATIENTS AND METHODS: In this double-blind, double-dummy, parallel-group study, postmenopausal patients were randomized to receive either an intramuscular injection of fulvestrant 250 mg once monthly or a daily oral dose of anastrozole 1 mg.来曲唑、氟维司群给药方式。The primary end point was time to progression (TTP). Secondary end points included objective response (OR) rate, duration of response (DOR), and tolerability.通过TTP，与DOR，耐受来评价两个药。RESULTS: Patients (n = 400) were followed for a median period of 16.8 months. Fulvestrant was as effective as anastrozole in terms of TTP (hazard ratio, 0.92; 95.14% confidence interval [CI], 0.74 to 1.14; P =.43); median TTP was 5.4 months with fulvestrant and 3.4 months with anastrozole. OR rates were 17.5% with both treatments. Clinical benefit rates (complete response + partial response + stable disease > or = 24 weeks) were 42.2% for fulvestrant and 36.1% for anastrozole (95% CI, -4.00% to 16.41%; P =.26). 患者受益情况。In responding patients, median DOR (from randomization to progression) was 19.0 months for fulvestrant and 10.8 months for anastrozole. Using all patients, DOR was significantly greater for fulvestrant compared with anastrozole; the ratio of average response durations was 1.35 (95% CI, 1.10 to 1.67; P < 0.01). Both treatments were well tolerated. 耐受情况。CONCLUSION: Fulvestrant was at least as effective as anastrozole, with efficacy end points slightly favoring fulvestrant. Fulvestrant represents an additional treatment option for postmenopausal women with advanced breast cancer whose disease progresses on tamoxifen therapy. 认为氟维司群可以做为TAM治疗失败后的两线内分泌治疗药，应用于、绝经后妇女。
1.4 屈洛昔芬（Droloxifene）、雷洛昔芬 (Raloxifen) 等
2 芳香化酶抑制剂 可分为两型：1型（类固醇型/甾体）和2型（非类固醇型/非甾体）
2.1 非甾体芳香化酶抑制剂:通过与芳香化酶形成离子键，仅暂时灭活芳香化酶。
2.1.1 氨基导眠能（Aminnoglutethimide），又名氨鲁米特---第1代
2.1.2 法屈唑---第2代（在CSCO乳癌内科治疗中提及）
2.1.3 来曲唑/弗隆(letrozole)---第3代
晚期乳癌一线内分泌治疗
一项大型随机临床试验对比研究letrozole 和TAM作为绝经后乳腺癌一线治疗已设计完成。该研究包括907个病人，第一阶段，在TTP方面（中位数：41周比26周，P=0.0001），letrozole表现出极大的优势。在所有治疗有效的第二阶段letrozole 也表现出极大的优势，包括总体目标有效率（CR+PR：30%比20%），临床收益（P=0.0001），复发时间TTE（P=0.0001）。该试验尚未得出中位生存率，来自交叉组的生存率数据和结果将很快得出。
PD25号试验来自29个国家的201个中心选择939例患有局部晚期乳腺癌或转移性乳腺癌的绝经后妇女，试验证明中位至病情进展时间：来曲唑9.4个月，TAM6.0个月，P值0.0001，中位至失败时间：来曲唑9.1个月，TAM5.8个月，P值0.0001；客观有效人数：来曲唑137例（30%），TAM92例(20%)，P值0.0006；临床受益人数221例(49%)，TAM178例（38%），P值0.0001，均优于TAM。
国内张志强报导诺雷德联合瑞宁德治疗绝经前复发转移性乳腺癌的临床研究，22例中PR5例有效率22.7%，临床获益率13%占59.1%，诺雷德联合瑞宁德对绝经前晚期乳腺癌疗效肯定，不良反应轻，是乳腺癌内分泌治疗中一种有效联合，但试验未比较单用诺雷德的效果。
晚期乳癌二线内分泌治疗
AR/BC2试验比较，来曲唑和甲地孕酮，在551名辅助治疗或TAM治疗后有进展的晚期乳腺癌患者中发现来曲唑在客观有效率、客观有效持续时间、临床受益时间等均优于甲地孕酮，有内脏转移的病人服用来曲唑的疗效是甲地孕酮的二倍，而且来曲唑比甲地孕酮耐受性更好些。所以芳香化酶抑制剂是TAM失败后二线药物，取代孕酮类药物。
一项对比anastrozole 与letrozole抑制靶酶相对效力研究中，绝经后患者，前6周被随机选入双盲试验（分别用这两个药物治疗），接着给予其他药物治疗六周。与anastrozole相比，letrozole 表现出明显更好地抑制雌激素和外周芳香化酶的作用。
术后辅助治疗--与其它内分泌药联合
MA-17试验对5187例早期乳腺癌患者均已服TAM5年，随机分为二组，安慰组和来曲唑组，平均随访2.5年后，来曲唑组降低总复发率42%，显著降低远处转移40%，对淋巴结阳性患者显著降低死亡率39%，因结果良好提前停止该试验，鉴于上述研究有的国家批准乳腺癌服TAM5年后再服来曲唑以降低乳腺癌复发危险。
BIGFEMTA试验将对letrozole 用于术后前五年治疗的作用进行评估——单药治疗或与TAM 序贯治疗，与标准药物（TAM）的作用进行比较。
术前新辅助治疗
Dixon和他的同事设计了一项研究，包括24个局部晚期乳癌患者，因为均是ER强阳性而被选入，予以letrozole作为初始治疗，临床有效率极佳。24个病人均有效，而且因治疗后肿瘤明显缩小，其中15个原先被外科医生认为需行乳房切除的病人改行了保乳手术。另外，除1例之外，均发现肿瘤内部组织芳香化酶和雌激素水平明显降低。
II期临床试验将324个局部晚期乳癌患者进行了随机对比——仅限于绝经后ER+或PR+患者，所有病人在新辅助内分泌治疗之前均不适合进行保乳手术，所有病人随机给与Letrozole 2.5mg qd 或TAM 20mg qd ,连用4月后，再进行保乳手术可行性评估。Letrozole的总体有效率为55%，包括完全和部分有效率，而TAM仅为36%（P=0.001）。用乳腺超声（35%比25% P=0.042）或钼靶摄片（345比17% P＜0.001）来评估，Letrozole有效率仍高于TAM。而对Erb-1或Erb-2阳性的患者，letrozole的有效率则更高（总体临床有效率为88%，TAM 仅为21%）。
预防乳癌发生：加拿大临床试验集团国家癌症协会正在设计一项随机的letrozole 与安慰剂对照的化学预防可行性研究――绝经后妇女乳房X光照片上密度的比较。
2.1.4 瑞宁德(Arimidex) /阿那曲唑(anastrozole)--第3代
ATAC试验，观察1056例绝经后淋巴结阴性/阳性患者，手术治疗后，分三组，分别给以三苯氧胺、阿那曲唑、阿那曲唑+三苯氧胺，随访33.3月。单用阿那曲唑组在DFS和OS上均优于三苯氧胺(P=0.0054),联合用药与单用三苯氧胺组相似。另外,阿那曲唑在降低对侧乳房发病率上也明显好于三苯氧胺。同时,阿那曲唑有更好的安全性,长期服用发生子宫内膜癌、血栓、阴道出血、体重增加等副作用明显低于三苯氧胺，但是发生骨质疏松和肌肉酸痛的机会有所增加。尽管如此，三苯氧胺在乳腺癌内分泌治疗的作用目前还是无可替代的。
近期报告的三苯氧胺与芳香化酶抑制剂序贯使用的辅助治疗临床研究，有三苯氧胺序贯瑞宁得的ITA试验。 随访结果显示，早期乳癌术后辅助治疗三苯氧胺服用2－3年后，再序贯使用瑞宁得2－3年的疗效，明显优于三苯氧胺5年组。
第一个试验在北美进行，包括353个雌激素受体阳性患者（约占88%）和雌激素受体状态不明的患者。第二个实验在欧洲和世界其他地区进行，包括668个雌激素受体阳性患者（约占44%）和雌激素受体状态不明的患者。汇总分析中的临床收益参数表明Anastrozole和TAM两药物相当，这些临床指标包括肿瘤进展、缓解期（TTP）、有效率和临床收益（PR+CR+SD＞24周）。虽然证实了anastrozole具有确切更优的TTP，但这种优势仅见于一个临床试验的非标准专用分析和一个雌激素受体阳性患者小组的回顾性汇总分析。Anastrozole和TAM在随机试验中均表现出良好耐受，但服用TAM者却有更高的凝血倾向和阴道出血率，且两药一般毒性（比如血栓栓塞和胃肠道反应）相似。
2.1.5 vorozole：临床开发已中断；
2.1.6 Itrozole:没有发现相关文献
2.2 甾体芳香化酶抑制剂:通过与芳香化酶不可逆结合形成共价键而使后者灭活，所以被称为“自杀性抑制剂”
2.2.1 睾内酯--第1代
2.2.2 Formestane（福美坦/兰他隆Lentaron）---第2代（在以往看人家的科件中，认为它是1型，是可逆性抑制，药物手册中也说是可逆性抑制？这里有搞不太清楚）
2.2.3 依西美坦/如苏美（exemestane）--第3代（上述分法是参考CSCO2004乳癌内科治疗）
一个II期临床试验:exemestane用于进展期肿瘤，优于第一代抑制剂和非甾体型第三代抑制剂Anastrozole,Vorozole和Itrozole已见报道。在该研究中，241例绝经后伴转移的进展期乳腺癌患者（136例曾予氨基苯乙哌啶酮aminoginintetnimide,105例予ananstrozole）随后给予Exemestane 25mg 口服qd, 临床有效率为24%（完全有效+部分有效+无恶化＞24周），中位有效期为37周。
在一项随机II期临床实验研究中，exemestane也和TAM做了作为一线治疗的对比研究。该试验包括112个随机筛选的患者。Exemestane的有效率明显更高（总体有效率：44%比14%）。
NSABP B-33 用exemestane作为术后辅助治疗临床研究已经开展。
近期报告的三苯氧胺与芳香化酶抑制剂序贯使用的辅助治疗临床研究，有三苯氧胺序贯依西美坦的IES－031试验,。 随访结果显示，早期乳癌术后辅助治疗三苯氧胺服用2－3年后，再序贯使用依西美坦2－3年的疗效，明显优于三苯氧胺5年组。
3 抑制FSH，LH释放类药
3.1 LHRH类似物
3.1.1 戈舍瑞林(goserrelin)/诺雷德(Zoladex):合成长效的促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂,短时刺激垂体释放LH及睾丸素的分泌，当垂体经过长期的刺激后，会进入不应期，使促性腺激素的释放减少，从而使性类固醇降低至去势水平。
在晚期乳癌治疗中已取得明确疗效，诺雷德（Zoladex）具有手术切除卵巢同样的疗效。
而在早期乳癌术后辅助治疗已经有临床试验结果证明，对绝经前激素受体阳性患者，药物性卵巢去势诺雷德与CMF化疗等效，诺雷德联合三苯氧胺疗效优于CMF化疗，化疗后加诺雷德的效果可能更好。
Jonal对318例绝经前和围绝经期的晚期乳腺癌戈舍瑞林和戈舍瑞林+TAM组的比较，结果联合组在延迟病变进展时间上稍有优势（P=0.03）但总体生存率无明显差异（P=0.25）,其中115例骨转移患者推迟病变进展时间和生存率有显著差异。EORTC对10881例晚期绝经前患者进行观察比单药（LHRH）效果好P=0.02。
3.1.2 亮丙瑞林(Leuprorelin)； 抑那通 ；利普安(Lupron)：合成长效的促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂,短时刺激垂体释放LH及睾丸素的分泌，当垂体经过长期的刺激后，会进入不应期，使促性腺激素的释放减少，从而使性类固醇降低至去势水平。
3.1.3 buserelin：没有找到相关文献
3.2 孕酮类药物
3.2.1 甲地孕酮/美可治/宜利治（MA）
3.2.2 甲羟孕酮/曼普斯同/倍恩（MPA）
孕酮类药物疗效:意大利研究组报告一线治疗绝经前患者,有效率55%, 高于卵巢切除术(33%), 宋三秦等研究结果也表明绝经前患者也有一定疗效。
孕激素不推荐用于早期乳癌术后辅助治疗，是因为长期服用的不良反应以及疗效并不明显优于三苯氧胺。
目前第三代芳香化酶抑制剂越来越多用于一线治疗时，我们应该重新思考孕激素作为芳香化酶抑制剂治疗失败病人的二线治疗地位。4 大剂量雌激素:乙炔基雌二醇
5 雄激素:氟甲睾酮
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1 内分泌治疗相关理论
临床和临床前研究表明，无论在转移和原位乳腺癌及癌前病变组织中，雌激素及其代谢物在乳腺癌的发生和发展过程中都起了重要作用。对抗雌激素作用便是一种治疗和预防乳腺癌的有效方法。绝经后妇女血液循环中雌激素水平极低，到目前为止，尚不能准确测定。在老年妇女中，尽管雌激素水平较低，雌激素受体阳性乳腺癌比雌激素阴性乳腺癌更为常见，而且TAM可明显地为该类患者带来确切的临床缓解率。与之相矛盾的是，一定剂量的雌激素也能带来相似的临床缓解率。然而，乳腺癌雌激素剂量反应曲线尚待描述。
1.1 雌激素受体拮抗剂
阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用或降低雌激素水平可对抗雌激素的作用。传统的雌激素受体阻断是靠TAM来实现的，TAM被认为是一类叫做选择性雌激素受体调节剂（SERMS）药物的代表化合物。最近，Faslodex——一种被归为“纯雌激素拮抗剂”的药物——被推荐到临床使用。其主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用。使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。除了直接抑制作用外，TAM还能①抑制体内主要的循环雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，显著降低游离的雌二醇；②提高性激素结合蛋白，使循环中的雌二醇进一步降低；③促进白介素－2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用。这些作用可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER－病人部分有效的机理。
1.2 芳香化酶抑制剂
女性乳房已渐被认为是一个芳香化酶表达的重要部位。健康的绝经后妇女乳房中雌激素浓度比血浆中浓度高四到六倍，与绝经前妇女外周血中雌激素浓度相当。虽然这一现象可由雌激素清除率降低来解释，但同时也与公认的乳腺间质细胞（脂肪组织中的）参与合成有生物活性的雌激素这一事实相一致。
外周血中雌激素水平较高在乳腺癌的发生中起了重要作用，其在局部的合成同样也起了重要作用。绝经前卵巢切除去除了雌激素合成的主要场所，极大地降低了外周血雌激素水平。虽然确切机制尚不清楚，但雌激素水平的降低却显著地降低了乳腺癌的发病风险。而且，研究还表明，芳香化酶在肿瘤组织中的表达水平比在肿瘤周围脂肪组织中更高，肿瘤所在象限比无肿瘤象限更高。同样地，“芳香化酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，雌激素由富含芳香化酶部位局部产生”这一理论已处于假说阶段，但尚未对其作进一步研究。因此，抑制乳房和富含芳香化酶部位产生雌激素可能是治疗乳腺癌的一个重要方法，芳香化酶是负责雌激素合成最后一步的酶，即睾丸酮和雄烯二酮转化为雌激素酮和雌二醇的过程。芳香化酶（雌激素合成酶）抑制剂是对抗雌激素在乳腺癌生长方面作用的一个有效手段。
理论上讲，芳香化酶抑制剂可以抑制雌激素的合成，甚至在卵巢也可以。不可逆抑制剂更可能具有这一理论上的作用，但尚缺乏该作用的研究资料，第二代抑制剂Formestane单一治疗用于绝经前妇女，雌二醇水平无明显降低，该抑制作用的缺乏可能是因为此化合物比第三代抑制剂效力更低所致。同时，把芳香化酶抑制剂对卵巢的强效作用用作绝经前妇女单一治疗，这一用法正越发受到关注，而这也限制了这类药物在绝经后妇女中的运用，需要做进一步研究来验证芳香化酶抑制剂在绝境前妇女患者中的应用价值。---来自丁香园，综述。
绝经后妇女的雌激素70％以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断95～98％的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“ 药物肾上腺切除”。--来自上海长海医院肿瘤科 王雅杰课件
1.3 抑制FSH，LH分泌
以往我们是通过对绝经前妇女施行卵巢切除（用外科手术和射线）、或者肾上腺切除和垂体切除来降低雌激素水平。LHRH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。适应于绝经前或围绝经期的病人。有效率：绝经前32％～50％（ER＋病人疗效较好）。绝经后<10％，不如其它内分泌药物。
孕激素类药物：抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。除此之外还有以下作用:①诱导肝α还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。②与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合。③抑制ER在细胞核内的积聚。④降低IL－6水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。适应于绝经后病人，总缓解率约28％（14～56％）：绝经10年以上50％，不足5年20％。
The estrogen-inducible RING finger protein Efp stimulates proliferation of breast cancer cells. 14-3-3 is p53-inducible protein that sequesters mitotic Cdks in the cytoplasm to inhibit entry into mitosis. To allow cell-cycle progression, estrogens stimulate production of Efp, which binds and ubiquinates 14-3-3s sigma. 14-3-3s marked with ubiquitin chains is recognized and destroyed by the proteosome. Released Cdks are now free to escape into the nucleus and promote mitotic entry.
Potential fates of activated ER. Upon binding, ER undergoes agonist-specific conformational changes, forming dimeric complexes 二聚体 that participate in signaling pathways, depending on cell type and availability of an array of protein coregulators 共调体. ER-protein interactions are shown as examples and do not reflect molecular dimensions or specific interaction sites. In the nucleus, receptor dimers recruit coregulators and interact with DNA directly at estrogen response elements (EREs) or indirectly through transcription factors such as AP1 or NF-B to affect transcription rate. Extranuclear actions of ER occur in the cytoplasm or in caveoli 膜性小腔 at the cell membrane. ER may activate mitogen-activated protein kinase (MAPK), possibly through the mediation of cSRC and the coregulator MNAR (32). ER also can induce endothelial nitric oxide synthase 内皮一氧化氮合成酶 in caveoli, presumably by interacting with proteins in caveolar membranes. Finally, ER inserted into the cell membrane may mediate a variety of rapid responses, for example, estrogen-induced calcium transients. For PR, the overall scheme is similar.
Decision points for cell-specific responses. (1) The first of multiple factors influencing whether and how a cell responds is the type of estrogen presented to the cell. (2) The next step in determining the response is the level, ratio, and locations of ER isoforms, because each subtype plays a different role in estrogen action. (3) Different estrogens induce distinct structural alterations in ERs. This is a critical step because ER-ligand conformation affects its ability to recruit appropriate coregulator(s). (4 and 5) The coregulators, the type and level of which vary among cells, in turn confer cell specificity and target-gene promoter specificity. (6) Finally, crosstalk from other signaling pathways can modulate ER and coregulator functions. As examples, signaling cascades initiated by growth factors can enhance ER activity and activated PR can interfere with coregulator-ER associations. Depending on the degree of activity, crosstalk can either integrate or disrupt cellular responses. A cell's response to different progestins follows a similar scenario 方案.
1.4 雌激素作用：还不明确
1.5 雄激素作用：可能作为雌激素合成的前体，通过负反馈抑制芳香化酶活性，发挥芳香化酶活性抑制的作用（兰他隆就是雄激素的类似物）
2 内分泌药应用
根据大量临床资料的总结，与联合化疗相比，内分泌治疗具有以下优点：（1）毒副反应一般较轻，患者生存质量较好；（2）中数缓解期可达12个月，而联合化疗为9个月；（3）内分泌治疗尚有15%左右的病情稳定病例，其肿瘤量缩减虽未达PR程度，但症状明显减轻，缓解期和生存期均与有效病例相仿。因此，内分泌治疗的实际获益者可达45%～50%；（4）对内分泌治疗初治有效以后复发的病例，用第二线内分泌药物治疗往往可取得40%～50%有效率；（5）根据ER及PR状况选择的病例，内分泌治疗的有效率可提高至50%～80%，与联合化疗相仿。
2.1预防治疗
2.2 辅助治疗
2.2.1 术前辅助治疗
2.2.2 术后辅助治疗
2.3 晚期乳癌内分泌治疗
3 适应症
宋三秦教授的观点是：对于激素受体阴性的患者，内分泌治疗的效果国外报道是5-10%左右，国内307观察，在2-3%左右，鉴于长期内分泌治疗也有一定的副作用，所以对受体阴性的患者不建议作辅助内分泌治疗；其二是受体阴性的标准：一般传统是将阳性细胞阳性率大于5%或10%作为阳性标准，但现在有学者认为只要有1%的阳性，内分泌治疗就可能发挥作用，所以俺建议楼主将病理外送，确认受体的真实状态。另一方面，宋教授也讲了，对于晚期患者，若化疗效果不佳，或PS状态差不能耐受化疗，此时也可试试内分泌治疗。
无论年龄、月经状态、肿瘤大小及淋巴结状态，只要ER或PR有一个阳性，都是服用三苯氧胺的指征。对于两者都是阳性者三苯氧胺有效率为78%，均阴性者仅为10%，而有一个阳性者为45%。
复发转移晚期乳癌的治疗目的应该是改善生活质量，延长生存。而复发转移乳癌的解救治疗时是否选择内分泌治疗, 要考虑患者受体, 年龄和月经状态，以及疾病进展是否缓慢。一般认为进展缓慢的复发转移乳癌有以下特点：原发肿瘤ER阳性,术后2年以后复发转移, 转移部位在软组织和/或骨, 单发的肺转移病灶或不危及生命的肝转移, 肿瘤负荷不大。原则上进展迅速的病人选择化疗，而进展缓慢的考虑使用内分泌治疗。所以在复发转移乳癌选择内分泌治疗时，应该考虑以下几点：
①复发转移乳癌的治疗原则应该是控制疾病和保证生活质量,所以要尽量避免不必要
的强烈化疗。
② 在化疗无效或肿瘤未控的化疗间隙, 或病人不能耐受化疗时，及时给予内分泌治疗。
③在疾病相对缓慢阶段可以采用序贯的内分泌治疗。
④内分泌治疗起效相对较慢，所以治疗应该连续。
⑤治疗后疾病持续稳定应视为临床获益， 因为持续稳定6月以上的病人生存期与CR+PR相同。--2004年肿瘤大会
江泽飞 宋三泰
4 化疗联合内分泌治疗
对于受体阳性的乳腺癌患者目前主张大多数病人需要化疗联合内分泌治疗。然而在两种治疗的使用时间争议较大，同时还是序贯使用，临床上相当混乱。美国的一项大规模的前瞻性临床试验BC INT0100经过8年随访， 1477例患者入组，分为单用三苯氧胺组，化疗和三苯氧胺同时使用组、先化疗后用内分泌治疗的序贯组，证实，序贯组可以显著提高乳腺癌病人的DFS，并增加化疗效果50%。
5 乳癌内分泌治疗尚未解决的问题和研究方向
到目前为止，三苯氧胺仍然是乳腺癌内分泌治疗中最主要的药物。绝经后患者第三代芳香化酶抑制剂有超越三苯氧胺的优势。药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂有可能在绝经前乳癌内分泌治疗中发挥重要作用。当然乳癌内分泌治疗领域需要解决的问题很多，如：
1．芳香化酶抑制剂治疗失败后的内分泌治疗选择？
2．内分泌和化疗是否可以联合治疗？
3．ER + / PR + 内分泌治疗效果最好吗？
4．如何理解和运用“Hormone responsive”的概念？
5．内分泌药物耐药的机制和克服耐药的策略？