打印本文| 胃癌 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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胃癌 流行病学及病因学 流行病学 在全世界范围内，胃癌患病率仅次于肺癌，每年死亡人数约62万，占全部癌症死亡数的第二位。 在我国，胃癌死亡率占占全部癌症死亡的23.02%，每年约有17万人死于胃癌，居各类癌症死亡首位。 2001年全国城市肿瘤死因中居第1位的是肺癌，胃癌居第3位。 病因学： 一、胃的良性慢性疾病：是指一些易发生胃癌的胃疾病 1、胃溃疡：虽可以癌变，但恶变率不高，以往不少被诊断为胃溃疡癌变的患者，其实是癌性溃疡患者，经药物治疗后，症状可暂时消失，甚至溃疡也能缩小，以至被误认为良性溃疡所致。 2、胃息肉：炎性增生性息肉，并非新生物，多与发生于胃窦部的慢性胃炎或溃疡并存。腺瘤性息肉演变为胃癌率为10%左右，特别是直径大于2cm 者。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。慢性浅表性胃炎---萎缩性胃炎--肠上皮化生--异型增生--胃癌的演变过程早已明确[2]。（巨大肥厚性胃炎，痘疮样胃炎[2]） 4、胃切除术后残胃：常见于胃大部分切除胃空肠吻合术后，残胃粘膜慢性炎性病变，术后5~20年有残胃癌发生的可能。但以术后20~25年发生者最多。 二、胃粘膜上皮异性增生 许多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮，可以产生异型性增生。异型增生分轻度、中度和重度三级，重度异型性增生易与分化较高的早期癌混淆。有重度异型增生者75%~80%的病人有可能发展为胃癌。 三、胃幽门螺杆菌 是发生胃癌的原因之一：目前认为HP感染主要作用于胃癌起始阶段，是一个重要的始发因素，但不可能是决定性因素，HP在胃癌发生中可能只起到辅助致癌作用。[2] 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝酸胺而致癌；2、幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降；3、它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用；4、感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因突变而致癌；5、癌基因产物致癌；6、诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。 四、环境、饮食因素 胃远端腺癌与饮食有关，烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。真菌污染食品的危害也不容忽视。 高淀粉、低蛋白膳食。新鲜蔬菜水果摄入减少。不良饮食生活习惯。[2] 五、遗传因素：胃癌大多数属于散发，大约10%胃癌发生有一事实上的家族聚集性。胃癌遗传易感性与多个基因和肿瘤综合征相关，包括FAP、P-JS、CD（Cowden病）[2] 目前仅发现了由于E-cadherin基因种系突变导致的家族性胃癌，E-cadherin基因突变导致的遗传性胃癌与HNPCC导致的遗传性胃癌为其主要的遗传倾向。[2] 病理 一、大体类型（见病理） 二、组织类型（见病理） 三、癌肿部位：胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生在胃体者较少。 四、胃癌的浸润及转移 1、胃癌的直接转移 ①、癌细胞最初局限于胃粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜层后直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等；②、胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 2、胃癌的淋巴转移 是胃癌转移主要途径，早期胃癌亦可以发生淋巴结转移。胃癌的淋巴转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同位置，从胃壁开始由近到远分为3站16组。胃癌由原发灶，经淋巴管网向紧贴壁的局部第一站淋巴结转移，进一步胃癌细胞可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，跳跃式转移，即第一站无转移，而第二站有转移。恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋结（Virchow淋巴结） ，或经肝圆韧带转移至脐周。粘膜内早期胃癌的淋巴转移率为3-4%，粘膜下淋巴转移率15-25%，侵及肌层后为40%，侵入浆膜下层为60%，穿透浆膜后为75%。 3、血行转移 胃癌晚期常常发生血行转移，为癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾、肾上腺、骨等。 4、腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其它脏器的浆膜面。广泛播散可形成血性腹水。癌细胞脱落至直肠前窝，直肠直检可触及肿块。癌细胞腹膜种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。往往双侧同时受累，组织类型常为印迹细胞癌。其发生原因，多与腹膜种植相关，也有人认为是淋巴引流或血行转移所致。 五、胃癌的分期 1987年国际抗癌联盟（international union control cancer, IUCC)公布PTNM分期，其主要特点是：以肿瘤的浸润深度、淋巴结转移范围为主要指标，以及将第12、13、14、16组淋巴结为远处转移，能较好地反映肿瘤的生物学行为。其分期定义如下： T1：表示浸 润至粘膜或粘膜下；T2：浸润至肌层或至浆膜下；T3穿破浆膜；T4侵及邻近的结构或腔内扩展至食管、十二指肠。 N0表示没有淋巴结转移；N1距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N2距原发灶3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移。 M0表示没有远处转移 ；M1有远处转移。
临床表现 起病多隐匿。早期胃癌可无症状，或只有轻微之上腹不适，纳差，疲倦等，局部可无体征，常误诊为慢性胃炎，直至癌肿发展至中晚期，方相继出现下述表现： 一、 症状 （一）上腹疼痛 初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解，但位于幽门部溃疡癌，其症状规律与消化性溃疡相似。胃癌穿孔是胃癌的严重并发症，其发生率约占急性胃穿孔病例的7.6%-15.9%，占同期胃癌的2.1%-6% 。约70%以上病例无明显诱因，但下列因素可促进胃癌穿孔：1、胃肠钡餐检查；2、内镜检查；3、增加胃内压因素，如合并幽门梗阻，进食易发酵产气的食物、呕吐等；4、胃癌溃破出血；5、应用腺上皮质激素（BormannII、III）。常见的穿孔部位为前壁和胃小弯。按穿孔的大小和深度，临床分为3类：1、急性穿孔，穿孔大，表现为突然发病，呈现急性弥漫性腹膜炎；2、慢性穿孔或隐性穿孔，穿孔多数较小，表现为发病缓慢，可有局限性压痛和包块；3、穿通其他脏器，以穿通横结肠最为常见，表现为呕粪、嗳气有烘臭、腹泻等[2]。 （二）食欲不振 胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，均应疑及本病。 （三）消化道出血 多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致。胃癌出血的发生率7%-9%，占急性上消化道出血的2.5%左右。胃癌出血的原因有下列三种：1、胃癌微血管构造不同，根据血管密度不同分为高密度血管性胃癌和低密度血管性胃癌，后者易形成坏死或溃疡而致出血。2、血管新生。胃癌出血首先是癌组织内新生血管数量增加，但由于组织破坏，血管内癌栓形成，使局部血运中断，造成缺血并坏死，引起出血或大出血。3、肿瘤细胞大量增殖引起组织内压上升，发生坏死与溃疡，这种溃疡不易愈合，常可发生出血。有大出血者并不意味肿瘤已属晚期，因胃壁的粘膜下层具有丰富的血供，侵及粘膜下层的早期胃癌，如病灶范围较大，粘膜下层血管受到浸润破坏时亦可能发生大出血[2]。 胃癌出血相关因素有：1、肿瘤的部位：位于胃底、胃体肿瘤较易发生出血，且出血量常中等量以上，而胃窦部肿瘤较少发生出血；2、肿瘤的浸润程度：虽然少数早期胃癌可以发生出血，但总的来说，随着肿瘤浸润深度加深，出血的机会也会随之增加；3、年龄：40岁以上的患者血管弹性差，发生出血后不易停止，合并有高血压的病人，一旦出血更不易停止[2]。 （四）进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性失血。 （五）其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难；肝转移肝痛，黄疸；骨转移出现骨痛等。 二、体征 晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水。 三、胃癌的伴癌综合征[2] 皮肤病变：带状疱疹、皮肌炎、黑棘皮病、红皮病 内分泌与代谢：异位TSH综合征、异位ACTH、异位胰岛素综合征、异位ADH综合征、异位HCG、代谢异常表现为低钙血症，低脂血症和高AFP血症。 神经肌肉综合征 副肾病综合征 血液系统：慢性贫血，血小板减少和DIC 诊断 胃癌早期诊断困难，因此胃癌住院的病人中属于I、II期者仅占胃癌性住院病人的15%左右。 一、X线钡餐检查 该项检查无痛苦易为患者所接授。X线钡餐双重照影检查不仅对胃癌能作出定性诊断（是否是胃癌），还能作定量诊断（胃癌病灶的大小、柔软程度及粘膜皱襞改变），是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达86.2% 二、纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效手段，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率。在纤维胃镜下采用刚果红及美蓝活体染色，有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率。Graham发现一处活检胃癌中诊断率是70%，4处活检胃癌中诊断率是95%，7处活检胃癌中诊断率是100% 三、超声检查 1、腹部B超 对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对粘膜下肿块则在其表面见到1~3层胃壁结构；可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；B超将胃壁分为五层，可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴结的转移。 2、超声胃镜检查，在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜以下各层和胃周围邻近脏器的超声图像。同时也能在超声引导下通过胃镜直视下进行深层组织和胃外脏器穿刺，达到 组织细胞学的诊断，明确办周围肿大淋巴结有无转移的目的。有利于胃癌的术前临床PTNM分期，超声内镜对胃癌T分期的准确率为80%~90%，N分期为70%~75%，超声胃镜与分子生物学、免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合分析。 四、CT：正常胃壁厚度2~5mm，若局部>1cm，提示胃壁局部增厚。[2] 五、肿标[2] 六、血常规：HB，RBC。生化：LDH，C-反应蛋白。大便：OB 七、肛门指检：除外盆腔种植可能。 治疗 治疗原则：1、手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗。2、对中晚期的胃癌，因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前、后化疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。3、如病期较晚或主要脏器有严惩合并症而不能作根治手术时，应视具体情况争取作原发灶的姑息性切除，以利于综合治疗。4、对无法切除的晚期胃癌，应积极采用综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。 胃癌的手术治疗 包括胃切除各胃周围淋巴结的清扫 1、胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示，如胃切除、第一站淋巴结（N1）未完全清除者为D0胃切除，N1已清除者称D1胃切除术，N2完全清除者为D2，依次为D3 2、胃癌手术的根治程度（curability)分为A、B、C三个级别，A级手术必须符合以下两个条件：1、D〉N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；2、胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。切1cm内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即D=N，则为B级手术。仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者为C级手术。A、B级手术为根治性手术，但其根治程度及疗效，B级手术较A较手术差。C级手术为非根治性切除术。原发病未能切除，为减轻梗阻、出血、穿孔等并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手术，以及肿瘤排外、穿孔缝合、空肠造瘘等手术为姑息手术。 3、胃切除的手术方式 a、胃部分切除。常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病性严重不能耐受根治手术者，仅行胃癌原发灶局部姑息切除。b、胃近端大部分、胃远端大部分切除或全胃切除。前二者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm、而且均应切除胃组织的3/4~4/5。胃近端大部分切除及全胃切除均应切除食管下端3~4cm。胃远端大部分切除、全胃切除应切除十二指肠每一段3~4cm。这三种胃切除均必须将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。c、胃癌扩大根治术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部分切除术或全胃切除术。d、联合脏器切除，是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。e、近年提出了了胃癌的微创手术是指胃镜下的胃粘膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除术。 4、姑息性手术[2] 晚期胃癌由于病变广泛，侵犯了邻近重要的脏器、血管或腹腔出现种种转移，或有远处转移的证据，如出现肝转移、锁骨上淋巴结转移，此时患者失去了根治性切除的机会，以往对这类患者多放弃手术，现在多数学者观念有所改变，主张只要患者全身条件充许，对这类病人仍应争取作姑息手术。为以后的化疗、放等综合治疗创造条件，改善患者的生存质量。 姑息性手术包括两类：一类是切除原发病灶的手术；另一类是不切除原发病灶的各种短路手术，如空肠造瘘术或胃空肠吻合术。其目的是解除梗阻，使病人能够进食以改善营养状况及创造条件接受其它药物治疗。目前不少学者认为行姑息性切作的胃癌病人可有一定的5年生存率，甚至可达10%左右。因此，除患者一般情况差而不能耐受手术探查外，只要解剖条件许可，应尽量作姑息性切除术。 胃癌有肝转移者即使行姑息切除其预后仍差，故多采用经肝动脉插管或与门静脉双插管，以单药泵或双药泵，施行动脉及门静脉化疗药灌注及栓塞，也可行PEI（无水酒精注射治疗） 卵巢转移占女性胃癌病例的10-21%，部分患者因胃部的原发灶较小而无明显症状，常被误认为卵巢肿瘤，对胃癌有卵巢转移的病人，如果原发灶及转移灶能切除者应尽可能争取一并切除，如原发癌不能切除而仅行子宫和附件切除，有时反而会促进癌细胞迅速播散而加速病人死亡。 一般胃癌肺转移后已无根治希望，故主要是减轻痛苦延长生存期的治疗原则。但是胃癌已经根治且无复发现象的病例，而肺内转移灶又很局限，同时病人周身情况好，亦可考虑施行肺切除手术治疗。 化疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为5－氟尿嘧啶（5－Fu）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（adriamycin，ADM）、顺铂（Cisplatin，Cis－DDP）和亚硝脲类（CCNU，甲基－CCNU、ACNU）等。单独应用疗效差。5－Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶（tegafur,替加氟，FT－207）和UFT（FT－207与尿嘧啶的合剂）服用方便，毒性较5－Fu为低，故常被临床医师所采用。FT－207口服吸收后，在肝内转变为5－Fu而起抗癌作用。动脉栓塞治疗对晚期胃癌有一定疗效，副作用较全身化疗小，但为侵入性治疗，且操作较繁。 联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM（5－Fu，ADM及MMC），FAMec(5－Fu，ADM及CCNU)及MF（MMC及Ft-207）,EAP(VP-16、ADM及DDP）。 腹腔内化疗 在胃癌的治疗中，腹膜种植转移和手术区域的肿瘤复发是导致不良预后的重要因素，而全身化疗对此的疗效无法令人满意。与静脉化疗相比，术中和术后早期的腹腔内化疗则提供了一种针对性的更有效的区域性给途径，减少了全身的毒副作用。对胃癌的腹腔内化疗一般于术中或术后早期开始，常用药物包括5-FU、MMC、DDP、ADM等，单药或联合应用，3-5天为一疗程，文献报告有较好的疗效。有学者对胃癌进行腹腔内温热灌注化疗，化疗药液的温度维持在41-43度左右。取得了良好的治疗效果，对降低胃癌术后的腹腔复发和转移可能起到重要作用。[2] 放射疗法 应用加速器进行治疗，有一定疗效。 免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素等。 激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及Nd－YAG激光或微波对胃癌进行治疗，有一定疗效。 中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。
预后 胃癌是我国死亡率较高的恶性肿瘤之一.未经治疗的胃癌，自出现症状后的平均生存期约1年左右，90%的病人在1年内死亡.国内胃癌根治术后的5年生存率一般在30%左右.病期早晚是决定预后最重要的因素，据国内资料，I、II、III、IV期胃癌的行根治术后的5年生存率分别为83.7%、59 .3%、27.1%、和1.8%.影响胃癌预后的因素主要有以下几个方面： 1、年龄 一般认为60岁以上的胃癌病人恶性度较低，发展较慢，预后较好；而青年人胃癌中低分化、未分化癌多见，预后不佳，全国胃癌协作组的资料显示，30岁以前的年轻患者5年生存率较31-70岁年龄组有显著差异，其中21-30岁年龄组的平均5年生存率仅为7.6%。 2、肿瘤大小、部位及形态 直径<4cm者疗效好，多数研究认为胃癌的发病部位从远端到近端，其生存率呈逐渐下降的趋势；大体形态上Bormann分型中I、II型预后好。 3、组织学类型 组织学类型中以溃疡癌变的预后较好，肠型胃癌较弥漫型胃癌预后要好，其他预后好坏依次为分化型腺癌、粘液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌及疗效最差的粘液癌。 4、浸润深度 胃癌浸润胃壁的深度对预后的判断有重要的意义。据日本一项报道显示早期胃癌限于粘膜层的5年生存率为94.8%，粘膜下层为86.4%，浸润肌层的为69.7%，而晚期胃癌侵犯达浆膜下层的为55.7%，浆膜层33.75，浆膜外9.4%。 5、淋巴结转移 胃癌淋巴结转移的范围是影响预后的又一重要因素，与肿瘤的浸润深度、部位、大小等均有一定关系。据报道淋巴结转移的术后5年生存率为11.3%-22%，无淋巴结转移的则可达36.4-75%。第一站淋巴结阳性的5年生存率为48%，第2站阳性为24%，第3站阳性为8% 另外、胃切除的范围、区域淋巴结清除的彻底性、综合治疗措施的实施等与胃癌患者的预后都密切相关。[2] 参考文献： 1、绝大部分参考人民卫生出版社，第5版 2、胃部疾病的诊断和治疗，人民卫生出版社，于吉平
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