打印本文| 大肠癌 | |||||||||||||||||||||
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〈流行病学〉 全球每年大约100万新发病例，占所有肿瘤的10~15%。25%诊断时已有肝转移，25%日后出现肝转移，晚期50~70%有肝转移
大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率为4.54/10万，占癌瘤死亡的4.9%，居第五位。更值得注意的是，迄今其发病率和死亡率仍然呈上升趋势。大肠癌根治术后五年生存率徘徊在50%（直肠癌）和70%（结肠癌）左右。但Dukes’A期大肠癌根治术后五年生存率可超过90%。近年来，大肠癌在诊断方法上有所进展，但详细询问病史和体格检查仍是作出正确临床诊断的起点，尤其是肛门直肠指检是不可忽视的检查。随着影象学的发展，大肠癌的诊断水平有所提高，气钡双重对比造影明显优于单一钡剂灌肠检查结果。纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而提高了早诊率。大便隐血试验、癌胚抗原的检测也有助于诊断。近年来随着分子生物技术的发展，基因诊断对大肠癌的诊断具有广泛应用前景，但目前尚未成熟。大肠癌的治疗模式强调以手术为主的综合治疗，术后辅助化疗能提高Dukes’ C 期大肠癌患者的生存率，直肠癌辅助放疗可提高手术切除率，降低复发率。因此，临床上应积极倡导早期诊断和合理的综合治疗[1,2]。 〈大肠癌诊断研究热点〉 ◎遗传性大肠癌 概念需要改变： 家族性腺瘤性息肉病( FAP)：由于APC基因突变所致。12岁以后发病，20岁时约50%,45岁时约90%发生癌变。是一种常染色体显形遗传病，大肠内布满息肉状腺瘤，大小不等，可有蒂无蒂，具有很高的癌变倾向。
〈早期诊断---早期发现〉 〈治疗〉 早期局部切除 大肠早期癌指癌局限于粘膜和粘膜下层，无淋巴和血道转移。一般认为局限于粘膜层的癌（粘膜内癌,m癌），无淋巴和血道转移，只要局部完整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜下层的癌（粘膜下癌，sm癌），约有10%的淋巴转移和5%的血道转移。早期直肠癌的判断可以参考病理学方面知识 经肛肿瘤切除术：
术式选择：每个病人最初均通过指检或经直肠超声进行评价。采用直肠超声能更准确地诊断出对其他器官侵犯和盆腔两侧的淋巴结侵犯。切除和保留神经范围取决于术前和术中对肿瘤分期及定位评估两个方面。 全盆腔脏器切除术：在5-20%的直肠癌病人可以出现局部进展期 (T4期) 癌对其他脏器或组织的直接侵犯。如果肿瘤局限，积极行全盆腔脏器切除术或后盆腔脏器切除术, 使原来不能切除的病例变为能得到根治性切除，可获术后5年生存率在50-67%之间。但是，盆腔内广泛手术切除的并发症也高达39%。 直肠癌保肛手术：经典的直肠癌根治术其远端必须切除5cm以上，其依据是基于早期病理学研究认为在少数直肠癌病人远端可浸润至5cm。后经大量病例调查，发现壁内远端浸润率极低，一般发生在1cm以内，有肠壁内远侧浸润者预后差，无论保肛与否均无法手术治愈，保肛手术的远期疗效与远切缘至癌距离的关系不大。据此，是目前国内外比较一致的看法是保肛手术下切缘可缩短至2-3cm。 〈直肠癌辅助放疗〉 大肠癌诊断应包括以下内容：(一）无症状病人的筛查和诊断（二）病人的诊断（三）病期诊断（四）遗传诊断（五）大肠癌病人的术后随诊 无症状病人的筛查和诊断： 1．危险度调查表 2、肛门指检 3、粪便隐血检查 筛检程序: 年龄40岁以上，具有下述高危因素的人群应进入临床诊断检查。 免疫法粪便隐血试验阳性 一级亲属患大肠癌史 本人以往有癌肿史 六项阳性病史症状同时具两项者:慢性便秘,粘液血便,慢性腹泻,肠息肉史,慢性阑尾炎,精神刺激史 病人的临床诊断 病理诊断 病期诊断
遗传诊断: 表型 家族性息肉病:(FAP) 遗传性非息肉病性大肠癌：(HNPCC)Lynch综合症标准：两代以上，三名以上成员发病（除外FAP）一名是直系亲属，一名发病年龄小于50岁 基因型 散发性大肠癌
大肠癌病人的术后随诊目标 （1）在复发病灶的早期阶段发现诊断，并予以治疗以获得较好疗效 （2）监测有可能发生的异时性多原发癌 （3）评价首次治疗的效果。 大肠癌术复发，转移模式 复发65-80％术后2年，6-8％5年以上。 复发部位常见：肝脏、局部淋巴结、肺、腹膜、盆腔等处。 大肠癌术后随诊方法 大肠癌术后随诊方案 术后2年内每3个月随诊1次，2年至5年随诊可延长至每半年1次，术后5年以上的病人可每年随诊1次或结合健康体检加做重点项目检查。 对术后接受辅助化疗的病人可结合化疗时将血细胞计数，癌胚抗原测定增加到每月1次，化疗结束后按前述方案随诊 （以上内容来自浙大临床肿瘤学课件） 结肠癌 〈流行病学〉参考上面好了。 〈病理学〉 进展期：●隆起型[protuberant ,盘状型plate-form]，●溃疡型[局部溃疡型，浸润溃疡型]，●浸润型图2-87
图2-87 结肠肿瘤大体型态分型 1.隆起型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发左半结肠。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 管状腺癌：高分化，有腺管；中分化，部分形成腺管，部分为实性结构；低分化，腺管很少，多数为实性结构。 粘液性癌：腔内有粘液，粘液>50%。高分化：腺管结构分化尚存。低分化：粘液糊内漂浮有少量癌细胞。印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。 未分化癌:不形成特殊结构，不产生特殊物质。细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团，无腺上皮分化，不形成腺状结构。 〈临床分期Duke分级〉 A级:未超过肌层，未累及淋巴结[国内分A1：粘膜，粘膜下层；A2：浅肌层；A3：深肌层] B级：超过肌层，扩延到肠周围组织未累及淋巴结。 C级：除有上述改变外，已发生淋巴结转移。[C1：未超过肌层；C2：超过肌层] D级：远处转移或手术无法切除。 <扩散转移> 2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （1）结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。 <临床表现> （一）早期症状 最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 （三）肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 〈诊断〉结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。 凡是40岁上有以下任一表现都应列为高危人群：1、I级亲属有结直肠癌史者；2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3、大便OB阳性者；4、以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 （一）X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。 对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。 （二）结肠镜检查 乙状结肠镜 直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。 纤维结肠镜 长120～180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。 （三）B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 （四）血清癌胚抗原（CEA） 对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。 〈鉴别诊断〉 （一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 （三）其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。 〈治疗〉 （一）手术治疗 1.术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。 ③口服5%~10%甘露醇法，较前法简单。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体，应注意。目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。 2.手术方法 （1）右半结肠切除术（图2-88） 适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。 右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉
图2-88 右半结肠癌切除术 （2）左半结肠切除术（图2-89） 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
图2-89 左半结肠癌切除术 （3）横结肠切除术（图2-90） 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。
图2-90 横结肠癌切除术 （4）乙状结肠癌肿的根治切除（图2-91） 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。
图2-91 乙状结肠癌切除术 （5）伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。 （6）不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 3.术中注意事项 （1）开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。 （2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 （3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管。 （4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。 （5）关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。 （二）药物治疗 1.化学药物治疗 手术后的病人化疗一般一年～一年半内可使用2～3个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等，5-FU每个疗程总量可用7～10克。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等，可减少每次用量，或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻。 用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物。 癌肿未能切除的病人行化疗，有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用，但效果较差，维持时间短，如病人一般情况差时，副作用显著，反而加重病情，不宜应用。 2.免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。 3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。 〈预后〉 直肠癌 〈流行病学〉参考上面，外科学上的内容好像都过时了。 〈病因〉 一、饮食及致癌物质：流行病学调查显示，高脂、高蛋白食物能使粪便甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发结、直肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠粘膜接触时间增加。 二、直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎，血吸虫病使肠粘膜反复破坏和修复而癌变。 三、癌前病变：如直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤更为重要。 四、遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性导致成为大肠癌的易感人群。遗传因素表现为有为数不和的结、直肠癌家族发现。 〈病理〉见上面结肠癌 〈临床分级〉见上面结肠癌 〈扩散与转移〉 （一）侵润 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。 （二）淋巴转移（图2-93） 直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。 看了第五版的外科书P549--P511后，自己总结内容如下： ●腹膜反折线以上：向上沿直肠上A，肠系膜下A转移；向下逆转可能性很少，除非向上发生赌塞。 （三）血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。 （四）种植转移：直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌偶有种植转移发生。 〈临床表现〉 早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。 （一）直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 （二）癌肿破溃感染症状：如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。 若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。 〈诊断〉 （一）直肠指检 约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。 直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”、“肠炎”等，皆因不作指检所致。 （二）大便潜血检查 （三）内镜检查：乙状镜检 适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。直肠镜检 可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。 （四）影像学检查： （五）肿瘤标记物：CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 （六）其它检查 疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。 直肠癌手术前必须取得病理学诊断，尤其是对需作永久人工肛门的病人，以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。 〈治疗〉 根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗，放射治疗均较结肠癌方便。 （一）手术治疗 术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时，其设置要方便病人。对直肠各段癌肿的手术方法选择是： 1.上段直肠癌 癌下缘距肛缘在5公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术。也即前切除术（Dixon氏术）。 2.下段直肠癌 原则上适用于腹膜返折线下的直肠癌。宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。齿状线距肛缘3cm。 以上各段直肠癌所取术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿不小于3公分。（上面已提到2--3cm） 3.侵润周围器官组织，如精囊、前列腺、膀胱、子宫、阴道以及骶部等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况作结肠造口术（Hartmann手术）。有远脏转移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除术。 4.局部切除术：适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层。分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：经肛局部切除；骶后径路局部切除术。 手术方法 根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。具体手术方式见下： （1）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术） 切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结(血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结)，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术（图2-94）。
图2-94 直肠癌腹会阴联合直肠切除术 该手术的优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。 （2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结（图2-95）。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。
图2-95 直肠前切除术（Dixon氏术） （3）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术） 与Miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便反射差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。 直肠癌切除后保留肛门的术式较多，皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式吻合术（Lockart mummerg氏术），肛门外翻出吻合术（Welch氏术），以及经腹游离骶前吻合术（Best氏术）等。近年由于吻合器的应用，低位结、直肠吻合已较方便，上述手术除某些特殊情况下，已少采用。 姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Ｈartmａｎｎ手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。 转移和复发病人的治疗 １．局部复发的治疗 如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央，两侧尚未延及坐骨结节者，有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极，不宜手术，因无法完全切除病灶，反而切开肿瘤组织，遗留久不愈合的创口。 盆腔内复发病灶采用放射治疗，每疗程２０Gｙ（２０００ｒａd），可暂缓解疼痛症状。 ２．肝转移的治疗 近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，先用去动脉化措施，即结扎肝动脉，使肿瘤坏死，再通过结扎肝动脉的远端插入导管，从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素；也可采用肝动脉栓塞术，使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过６５岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道，口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应，疗效尚在总结中。 （二）局部治疗 1.冷冻治疗 用液氮冷冻癌肿（-196℃），近年来有很大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分病人可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高病人的免疫能力。晚期癌肿，尤其是梗阻病人，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。 2.局部电灼 对不能耐受手术的病人是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。 （三）放射治疗 术前治疗：对某些术前估计不能切除的病人放疗后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的机率。术后放疗：直肠癌术后复发多见会阴部，术后放疗可延缓复发，提高生存率。对不能切除或复发病人的放疗，只能暂时控制病程延缓发展，但不能达治愈性目的。 （四）化疗：另见胃肠道化疗 预 后:根据上海市肿瘤研究所对１９７２～１９７９年上海市区９９５５２例恶性肿瘤的生存率分析，６９０５例大肠癌（其中包括直肠癌）的５年生存率为２７．８％，明显比胃、肺、肝、食管和胰腺恶性肿瘤的５年生存率为高。上海医科大学附属肿瘤医院随访１３８５例手术切除的大肠癌，其中１０６１例直肠癌的５年和１０年生存率分别为４７．２０％和４０．２８％，均较３２４例结肠癌的５４．６３％和５３．９０％稍低；１１８例姑息性切除的直肠癌病人的中位生存期为１５个月（３～５０个月）；２０２例未能切除的直肠癌病人的中位生存期为８个月（１～９６个月）。同样，直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关，但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。 以上内容来自第5版外科书 （结合了青年社区癌症信息网里给予的一些文件）
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