|
Dr. Terry Mamounas, MD
Aultman Cancer Center
Canton, Ohio, USA
对于这个II期可手术的患者来说，辅助化疗和新辅助化疗同样可以延长其无病生存和总生存。1而应用新辅助化疗可能具有什么优势呢？新辅助化疗可产生80％左右的临床缓解率和10-15％的病理性完全缓解。2由于肿瘤缩小，更多的患者可以接受保乳手术。从这个意义上讲，如果患者由于肿瘤和乳房大小比例问题而不能行保乳手术的话，我倾向于选择新辅助化疗。另一方面，如果患者初诊时适合做乳房肿瘤切除术，那么辅助化疗或新辅助化疗都是合理的选择。新辅助化疗的另一潜在优势在于可以通过肿瘤的缓解来预测患者的长期生存。
随着新方案临床研究结果的产生和老方案的成熟，化疗方案（无论是辅助还是新辅助化疗）的应用目前正成为争论的焦点。目前回顾性分析证实蒽环类方案较非蒽环类方案产生了微小但具有统计学意义的生存优势3，因此我倾向于应用含蒽环类方案。而越来越多的证据表明含蒽环类和5-FU的方案6周期治疗(如CAF和CEF)可能优于4个周期的AC；但是目前尚无直接对照研究证实此结果，一线协作组正在计划这类试验。因此，尽管还缺乏确定的数据，但如果该患者计划接受单纯的含蒽环类方案治疗，那么选用6周期的CAF或CEF方案而非4周期的AC是合理的。
紫杉类药物在化疗方案中的角色和紫杉类药物与其他化疗药物联合应用的最佳方法仍然是争论的主题。到目前为止，两项大型在淋巴结阳性患者中所进行的辅助临床研究（CALBG 9344 和 NSABP B-28）以及一项在可手术患者中的大规模新辅助临床研究（NSABP B-27）已经得到了应用AC序贯紫杉醇或多西紫杉醇（泰索帝）的结果。第一项辅助研究的最终结果显示出与单纯应用AC相比，加入紫杉醇序贯治疗产生了微小但有统计学意义的无病生存和总生存的改善（复发危险性降低了17％，死亡危险性下降18％）。4 并且激素受体阴性的患者接受紫杉醇序贯治疗受益最多（复发和死亡危险性分别降低了25％和22％），尽管这是未计划的亚组分析结果。
第二项辅助治疗研究的分析（中位随访65月）显示出与单纯AC相比，加入紫杉醇序贯治疗使得疾病复发危险性下降了17％(p=0.008)，但没有降低疾病死亡的危险性。5然而，与CALGB9344的研究结果相反，NSABP B-28研究显示出在激素受体阳性患者中加入紫杉醇序贯治疗降低了疾病复发的危险性(-21%，p=0.30)，说明在紫杉醇辅助治疗中激素受体状态仍然是一个重要的考虑因素。NSABP B-27研究比较了单独应用AC新辅助或AC新辅助后加入泰索帝序贯治疗或术后泰索帝辅助治疗的疗效。结果显示，与单纯术前AC化疗相比，加入泰索帝序贯治疗可明显提高临床完全缓解率（从40％到65％）和病理完全缓解率 (从 13.7% 到 25.6%) 以及腋窝淋巴结阴性的患者比例 (51.5% vs. 59.5%),6 提示了AC后序贯应用泰索帝可提高抗肿瘤活性。但这项研究的最后生存结果尚未公布。
II、III期临床均证实紫杉类联合蒽环类治疗晚期乳腺癌具有较高的疗效，由此许多辅助临床试验比较了或正在比较紫杉类联合蒽环类(加或不加环磷酰胺)与AC、FAC或AC序贯紫杉类的疗效。这些研究的结果将最终确立紫杉类药物在在乳腺癌辅助治疗中的地位。
总之，这个患者可以进行辅助或新辅助化疗。为了有利于保乳手术的进行，我倾向于应用新辅助化疗。关于化疗方案的选择，不论她是淋巴结阳性或高危淋巴结阴性患者，我建议采用AC序贯紫杉类方案。尽管紫杉醇在淋巴结阳性患者中显示出了活性，即使这个患者是淋巴结阴性，但鉴于肿瘤大小和受体状态，我们在这个患者中同样可以考虑应用紫杉醇。相似的，尽管目前泰索帝在新辅助化疗上尚无成熟的研究结果，我们仍然可以推断出在NSABP B-27中病理性完全缓解率的提高可能最终会转换成无病生存和总生存的改善，但这仍需要被证实。如果这个患者要接受非紫杉类的治疗，我倾向于应用6个周期的CAF或CEF方案。
References
1. Fisher B. Bryant J, Wolmark N, et al: Effect of Preoperative Chemotherapy on the Outcome of Women with Operable Breast Cancer. J Clin Oncol; 16:2672-2685, 1998.
2. Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al: The Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional disease in Women with Operable Breast Cancer: Findings from NSABP B-18. J Clin Oncol; 15:2483-93,1997.
3. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998; 352:930-42.
4. Henderson IC: NIH Consensus Development Conference, November 1-3, 2000, Bethesda, MD.
5. Mamounas EP: NIH Consensus Development Conference, November 1-3, 2000, Bethesda, MD.
6. Bear H: The effect on primary tumor response of adding sequential Taxotere to Adriamycin and cyclophosphamide: preliminary results from NSABP protocol B-27. Breast Cancer Res Treat 2001; 69:210, Abstract 5.
|
打印本文