打印本文第二节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【 物理检查 】
1．全身系统检查。
2．专科检查：
（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【 诊 断 】
1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【 分 型 】
1．以肿瘤发生部位分型：
（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：
临床一般可将肺癌简略地分为五类：
（1）鳞状细胞癌；
（2）小细胞肺癌；
（3）大细胞肺癌；
（4）腺癌；
（5）细支气管肺泡癌。
【 临床分期 】
1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：
（1）T：原发肿瘤
（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌的征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在
（6）T2：癌肿最大直径在
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到
（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。
注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。
（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。
1） N：局部淋巴结转移
2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。
3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1） N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。
2） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4） M：远处转移
5） Mx：无法估价是否有远处转移。
6） M0：未发现远处转移。
7） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。
2．评价TNM分期的最低要求：
（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。
肺癌的临床分期
|
隐性癌 |
Tx |
N0 |
M0 |
|
0期 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Ⅰa期 |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Ⅰb期 |
T2 |
N0 |
M0 |
|
IIa期 |
T1 |
N1 |
M0 |
|
Ⅱb期 |
T2 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
Ⅲa期 |
T1 |
N2 |
M0 |
|
|
T2 |
N2 |
M0 |
|
|
T3 |
N1，N2 |
M0 |
|
Ⅲb期 |
任何T |
N3 |
M0 |
|
|
T4 |
N0，N1，N2 |
M0 |
|
Ⅳ |
任何T |
任何N |
M1 |
小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。
为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。
【 鉴别诊断 】
肺癌应与下列疾病鉴别：
1．结核球；
2．错构瘤；
3．肺炎性假瘤；
4．肺包囊虫病；
5．肺脓肿、肺霉菌病等。
【 治疗原则 】
手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。
1．非小细胞肺癌（NSCLC）
（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ⅰa期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
（2）Ⅲa期：对经过常规Ｘ线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。
（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。
（4）Ⅳ期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。
2．小细胞肺癌（SCLC）
总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。
（1）局限期：
1）凡病变为周围型、分期为T1~2N0~
2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。
（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。
（3）没有必要作预防性脑放射治疗。
3．常用化疗方案：
（1）小细胞肺癌：
1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；
2）EP（VP - 16，DDP）；
3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。
（2）非小细胞肺癌：
1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）；
2）MVP（MMC、VDS、DDP）；
3）NP（NVB、DDP）；
4）TP（Taxol、DDP）。
【 疗效及出院标准 】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。