打印本文第五节 胃 癌
【 病史采集 】
遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。
1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。
2．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。
3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。
4．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。
5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。
6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。
【 物理检查 】
早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。
1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。
2．锁骨上窝淋巴结肿大。
3．肛诊触及肿块。
【 诊 断 】
1．Ｘ线气钡双重对比造影。
2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。
3．B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。
4．超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。
5．CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。
6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。
7．浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。
8．生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。
9．开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。
【 分 期 】
（1989年第四届全国胃癌学术会议确定）：
T： 肿瘤浸润深度
Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。
T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。
T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。
T3：肿瘤穿透浆膜层。
T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。
N： 淋巴结转移状况
N0：无淋巴结转移。
N1：距肿瘤边缘
N2：距肿瘤边缘
M： 远处转移状况
M0：无远处转移。
M1：有远处转移、包括第
临床分期：
|
0期 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Ⅰa期 |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Ⅰb期 |
T1 |
N1 |
M0 |
|
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
Ⅱ 期 |
T1 |
N2 |
M0 |
|
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
Ⅲa期 |
T2 |
N2 |
M0 |
|
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
|
T4 |
N0 |
M0 |
|
Ⅲb期 |
T3 |
N2 |
M0 |
|
|
T4 |
N1 |
M0 |
|
Ⅳ期 |
T4 |
N2 |
M0 |
|
|
T1~4 |
N0~2 |
M1 |
【 鉴别诊断 】
1．临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。
2．晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。
3．晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。
【 治疗原则 】
胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。
治疗原则一般为：
0 期、Ⅰ期：根治性手术；
Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗；
Ⅳ期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。
1．外科治疗：
（1）根治性胃大部切除术（R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁忌的胃近侧部或远侧部癌：
1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者；
2）无腹膜广泛转移者；
3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。
（2）根治性全胃切除术（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外，尚应考虑以下条件：
1）全胃癌及胃体部浸润型癌；
2）各型胃幽门窦部和体部局限型癌，肿瘤上缘距贲门不足
3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓），但尚在根治范围以内者；
4）贲门癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在3~
5）胃幽门窦癌应切除十二指肠3~
（3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有：
1）腹膜广泛转移；
2）N2以远的淋巴结转移；
3）虽有血行脏器转移但不严重；
4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。
（4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃贲门部癌，由于肿瘤浸润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。
（5）早期胃癌手术的术式选择：
1）粘膜内癌作R1式；
2）粘膜下癌作R2式；
3）小于
2．化学治疗：
（1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药，如5 - Fu＋CF。
（2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5 - Fu或MMC。
（3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于
（4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。
推荐常用化疗方案：
FAM案（MMC、ADM、5 - Fu）
EAP方案（VP - 16、ADM、DDP）
MLF方案（MMC、CF、5 - Fu）
3．放射治疗：
放疗在胃癌治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。
（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为0~
（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。
（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年，用现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处转移现象。
2．近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。
3．好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续2个月以上者。药物治疗的具体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指标之一。
4．无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。
5．凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。