第十节   脑  肿  瘤

    【 病史采集 】

    1．有无颅内压增高的症状，如头痛、呕吐及视觉障碍，呕吐呈喷射状，视觉障碍包括视力、视野和眼底的改变。此外，是否还有头晕、复视、精神症状等。

    2．有无因肿瘤压迫或浸润脑组织所产生的局部神经功能障碍，如病变在中央区则有对侧肢体的运动和感觉障碍，若为优势半球则伴有不同类型的失语，若生长在脑干早期即出现交叉性瘫痪。小脑肿瘤则出现平衡失调，颞叶肿瘤出现Ⅲ、Ⅳ对颅神经障碍，额叶肿瘤往往伴有精神症状如性格改变、注意力不易集中，记忆力减退或情感淡漠等。

    3．有无内分泌功能异常的表现，如垂体腺瘤病人因为生长激素分泌量过多则可出现巨人症或肢端肥大症，催乳素分泌过多则有闭经、溢乳、不育，ACTH分泌过多则可出现向心性肥胖和高血压等。以上病人当病情严重时往往出现内分泌功能低下的表现，如性欲减退、全身乏力、闭经、不育等。鞍内型颅咽管瘤早期则直接压迫垂体组织，产生生长发育迟缓、性功能障碍、尿崩等症状。

    4．是否伴有颅外其它系统症状，颅内转移瘤病人可同时伴有原发病灶相应的症状。

    【 物理检查 】

    包括一般体格检查、神经系统检查及眼底检查等。

    【 辅助检查 】

    1．电检查：包括脑电图及脑电地形图描记，脑诱发电位记录。

    2．神经放射学检查：包括头颅Ｘ线平片、各种脑血管造影、脑造影、脑室造影等。

    3．放射性核素脑扫描：对大脑半球表面、血供较丰富的肿瘤如脑膜瘤、恶性胶质瘤等有较高的诊断率。

    4．头颅CT扫描：诊断价值最大，平扫可显示等密度或低密度的占位性病变，少突胶质细胞瘤可有病理性小钙化灶，增强扫描可有增强效应，常出现混杂密变。

    5．MRI检查：较CT诊断胶质瘤更为准确，显示更清楚，还可清楚显示后颅窝、脑干的肿瘤。小肿瘤的发现率明显高于CT扫描。

    6．脑脊液检查：大部分中晚期病人有颅内压增高时，脑脊液可有蛋白含量增加。

    7．内分泌检查：生长激素、催乳素、皮质醇、ACTH、甲状腺激素等对诊断具有重要的价值。

    【 诊断要点 】

    根据上述临床表现，眼底检查发现有视乳头水肿，即应考虑有颅内肿瘤的可能。可选择性地作一些辅助检查来确定或排除颅内肿瘤的诊断。

 

    【 鉴别诊断 】

    脑肿瘤须与下列疾病进行鉴别：视神经乳头炎、脑蛛网膜炎、癫痫、脑积水、内耳性眩晕、脑血管意外、慢性硬脑膜下血肿、脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核及假脑瘤等。

    【 治疗原则 】

    1．手术治疗：手术切除是脑肿瘤最基本治疗方法。原则是在保存神经重要功能的前提下尽量切除肿瘤。较小表浅肿瘤应争取全部切除，额极、颞极或小脑半球的肿瘤可做脑叶连同肿瘤一并切除。重要功能区肿瘤应行瘤内切除，保护脑的重要功能。但仍有部分病例由于涉及重要结构或位于特殊部位，无法进行手术切除。对于这些病例可采用姑息性手术，如脑脊液分流术、颅减压术等，以暂时缓解增高的颅内压，为其他辅助治疗创造较好的条件。

    2．放疗：

    （1）适应证：

        1）手术未能彻底切除者；

        2）肿瘤位于极重要的部位，手术切除危及病人生命，如中脑、桥脑、皮质运动区等；

        3）有明确的临床证据但无组织学证据（如脑干肿瘤）；

        4）手术完全切除后复发，无再次手术指征；

        5）垂体肿瘤；

        6）脑转移瘤。

    （2）各类脑肿瘤的放疗：

        1）胶质瘤：

    星形细胞瘤：Ⅰ级：手术未完全切除者可给局部野放疗；Ⅱ级以上手术未完全切除者，必须行术后放疗，先给予局部扩大野或全颅照射40Gy/4周，然后缩野追加照射至总量为55～60Gy/5～6周。

    少突胶质细胞瘤：如手术后病灶有残留则行术后放疗，剂量为60～65Gy／6～7周。

    室管膜瘤：多数病例手术不能完全切除，术后应行放疗。对低分化的幕下肿瘤应行全中枢系统照射加局部加量照射；对幕上病例只照射脑室系统，剂量为50～55Gy／6～7周。

    髓母细胞瘤：对放射高度敏感，行全中枢系统照射加局部加量照射。一般全脑、全脊髓剂量为30Gy／3～4周，瘤床局部加量20～25Gy／2～3周。

        2）非胶质瘤：

    脑膜瘤：对分化差或手术不彻底及脑膜肉瘤者术后可做放疗，剂量为45～50Gy／5～6周。

    颅咽管瘤：行术后放疗，剂量为50～65Gy／6～7周。

    脊索瘤：行术后放疗可抑制肿瘤生长，减轻症状，剂量为50Gy／6～7周。

    松果体瘤：如为生殖细胞瘤则行全中枢神经系统照射加局部加量照射，全脑、全脊髓剂量为30Gy／3～4周，原发灶局部总量为50Gy／5～6周。良性肿瘤则适于手术切除，不宜手术则局部加量照射至55Gy／5～6周。

        3）垂体腺瘤：

    对手术未能全切除的病人可行术后放疗；对小的或中等大小的肿瘤，或轻度向鞍上扩展而无明显视野改变者，或因其它疾病不宜手术者，可行单纯放疗。剂量为45～50Gy／4.5～5周。

        4）脑转移性肿：

    一般行全脑照射30～40Gy／2～3周，对单个病灶可缩野追加10～20Gy／1～2周。

    3．化疗：

    适用于各种胶质瘤及生殖细胞瘤。常选用高脂溶性、能透过血脑屏障的化疗药物，如VM26、CCNU、BCNU、ACNU、及PCB等，BLM、MTX、VCR和CDDP等药物一般均与其他药物联用。

    【 疗效及出院标准 】

    疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。