胃、十二指肠溃疡

    【 病史采集 】

    1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；

    2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解；

    3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；

    4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。

    【 体格检查 】

    1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；

    2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；

    3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；

    4．上腹部是否可触及肿块。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查：

    （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；

    （2）肝肾功能、电解质、血糖；

    （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。

    2．影像学检查：

    （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；

    （2）X线钡餐检查；

    （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。

    【 诊    断 】

    1．根据病史和体征；

    2．胃镜检查发现粘膜溃疡；

    3．钡餐检查发现龛影。

    【 鉴别诊断 】

    1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；

    2．胃肿瘤；

    3．胃或十二指肠憩室；

    4．胃下垂；

    5．胃泌素瘤；

    6．慢性胆囊炎胆石症。

    【 治疗原则 】

    1．非手术治疗：

    （1）抑酸药物；

    （2）胃粘膜保护剂；

    （3）抗幽门螺杆菌。

    2．手术治疗：

    （1）手术适应证：

        1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；

        2）并发上消化道出血；

        3）并发穿孔；

        4）胃溃疡不能排除恶变；

        5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；

        6）巨大溃疡或穿透性溃疡。

    （2）术式选择：

        1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式；

        2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV—AP）。

        3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。

    【 疗效标准 】

    1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；

    2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；

    3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。

    【 出院标准 】

    达到治愈或好转疗效者。

( 麦沛成 )

 

胃    癌

    【 病史采集 】

    1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。

    2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。

    3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：

    （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；

    （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；

    （3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。

    【 体格检查 】

    1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；

    2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；

    3．直肠指检。

    【 辅助检查 】

    1．实验室检查：

    （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；

    （2）胃液分析。

    2．器械检查：

    （1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；

    （2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；

    （3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。

    【 诊    断 】

    1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；

    2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；

    3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；

    4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；

    5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；

    6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；

    7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。

    【 鉴别诊断 】

    1．胃溃疡；

    2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。

    【 临床病理分期 】

    根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期：

      T₁浸润至粘膜或粘膜下层；

      T₂浸润至肌层或浆膜下；

      T₃穿透浆膜层；

      T₄侵及邻近组织和器官。

    根据淋巴结（N）转移可分为：

      N₁指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；

      N₂指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结；

 M₀无远处转移；

 M₁有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。