打印本文肠 梗 阻
【 病史采集 】
1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。
2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。
3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。
4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。
【 体格检查 】
1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。
2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl－检验，呕吐物和粪便隐血试验。
2．X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。
【 诊 断 】
根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。
【 鉴别诊断 】
急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。
【 治疗原则 】
解除梗阻，矫正全身生理紊乱。
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；
2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；
3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。
2．治疗方法：
（1）肠减压。
（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）防治感染。
（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～ 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。
3．手术治疗：
（1）适应证：
1）各种类型的绞窄性肠梗阻；
2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3）非手术治疗无效的肠梗阻。
（2）手术方式：
1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。
2）肠切除肠吻合术。
3）短路手术。
4）肠造瘘术或肠外置术。
5）小肠折叠术。
【 疗效标准 】
1．治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。
2．好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。
3．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。
【 出院标准 】
已确定治愈或好转者。
急性阑尾炎
【 病史采集 】
1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。
2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。
3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。
4．可有类似腹痛史。
5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。
【 体格检查 】
1．全身情况；
2．局部检查：
（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。
（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。
（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。
2．必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。
【 诊 断 】
根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。
【 鉴别诊断 】
1．胃十二指肠溃疡穿孔。
2．右侧输尿管结石。
3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。
4．急性肠系膜淋巴结炎。
5．其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；
2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；
3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）化脓性或坏疽性阑尾炎；
2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；
3）复发性阑尾炎；
4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；
5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。
（2）手术方式：阑尾切除术。
【 疗效标准 】
1．治愈：
（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。
（2）非手术治疗后，症状体征消失。
2．好转：
（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。
（2）非手术治疗后，症状体征减轻。
（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。
3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。
【 出院标准 】
治愈好转或并发症基本治愈者。
急性出血坏死性肠炎
【 病史采集 】
1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。
2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。
3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。
【 体格检查 】
1．中等度发热、体温少数达
2．腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。
2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。
【 诊 断 】
主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。
【 鉴别诊断 】
肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。
（2）治疗方法：
1）禁食，胃肠减压；
2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；
3）抢救中毒性休克；
4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；
5）其它：中医疗法、对症处理等。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；
2）不能控制的肠道大出血；
3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；
4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。
（2）手术方式：
1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；
2）一期肠切除吻合术；
3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。
【 疗效标准 】
1．治愈：
（1）切除病变肠管后症状消失，无并发症。
（2）非手术治疗，症状、体征消失。血象正常，大便潜血阴性。
2．好转：
（1）行探查或姑息性手术后，病情好转。
（2）非手术治疗症状、体征显著改善，大便次数、性状及常规检查接近正常。
3．未愈：症状、体征未得到控制，出现严重并发症。
【 出院标准 】
治愈、好转或并发症基本治愈。
结直肠癌
【 病史采集 】
1．排便习惯改变和大便带血；
2．腹痛和腹部不适；
3．腹部肿块；
4．急、慢性肠梗阻症状；
5．贫血等慢性消耗性表现；
6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；
7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；
8．有无结肠癌家族史。
【 体格检查 】
1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；
2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。
【 辅助检查 】
1．大便常规加隐血试验；
2．CEA测定；
3．钡灌肠检查；
4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；
5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；
6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；
7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；
8．普外手术前常规检查。
【 诊 断 】
根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。
【 鉴别诊断 】
应与以下疾病鉴别诊断：
1．慢性结肠炎、克隆病等；
2．慢性痢疾；
3．阑尾周围脓肿；
4．肠腔内良性肿瘤和息肉。
结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。
5．Dukes 'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：
（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；
（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；
（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。
6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；
7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：
（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；
（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。
8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。
【 治疗原则 】
1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；
2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；
3．手术方式：
（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：
结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于
直肠癌：切除范围应包括癌肿近端
（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。
（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。
（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。
辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。
2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。
3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。